乙型肝炎肝硬化导致上消化道出血患者发生院内感染的危险因素分析

王伶 丁丰 许文芳

[摘要] 目的 探討乙型肝炎肝硬化导致上消化道出血患者发生院内感染的危险因素。 方法 选择2019年1～12月在绍兴文理学院附属医院住院治疗的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者275例的资料进行回顾性分析，对患者发生医院感染的危险因素进行评估。 结果 2019年1～12月在绍兴文理学院附属医院住院治疗的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者共275例，其中男187例，占68.00%，女88例，占32.00%，患者年龄分布在42～73岁，平均（58.16±12.61）岁，共有80例患者发生医院内感染，感染率为29.09%，在80例产生病原菌感染的患者中，感染部位主要分布在腹腔和上下呼吸道，在80例产生病原菌感染的患者中，共培养出55株病原菌，从构成比排列看，革兰阴性菌34株，占61.28%，革兰阳性菌14株，占25.45%，真菌7株，占12.73%。在单因素分析结果中，年龄是否>60岁、血红蛋白是否>7 g/L、血清蛋白是否>7 g/L、HBV-DNA是否高于500 cps/mL、是否预防性使用抗菌类药物、腹水、利用三腔两囊管进行压迫止血、利用胃镜套扎进行止血可能与患者是否发生医院感染有关（P<0.05）。多因素分析结果中，患者年龄>60岁、血红蛋白<7 g/L、血清蛋白<7 g/L、HBV-DNA高于500 cps/mL、没有预防性使用抗菌类药物、利用三腔两囊管进行压迫止血和利用胃镜套扎进行止血为发生感染的独立危险因素。结论 患者年龄>60岁，血红蛋白<7 g/L，血清蛋白<7 g/L，HBV-DNA高于500 cps/mL，没有预防性使用抗菌类药物，利用三腔两囊管进行压迫止血和利用胃镜套扎进行止血为乙型肝炎肝硬化并发上消化道出血患者发生医院感染独立危险因素，需要对以上因素进行有针对性的控制。

[关键词] 乙型肝炎;肝硬化;上消化道出血;院内感染

[中图分类号] R512.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）27-0097-05

[Abstract] Objective To explore risk factors of hospital-acquired infection in patients with upper gastrointestinal hemorrhage caused by hepatitis B cirrhosis. Methods A total of 275 patients with upper gastrointestinal hemorrhage caused by hepatitis B cirrhosis treated in Affiliated Hospital of Shaoxing College of Arts and Sciences from January to December 2019 were selected for retrospective analysis. Risk factors of hospital-acquired infection were evaluated. Results There were 275 patients with upper gastrointestinal hemorrhage caused by hepatitis B cirrhosis treated in Affiliated Hospital of Shaoxing College of Arts and Sciences from January to December 2019， with 187 male patients， accounting for 68.00%， with 88 female patients， accounting for 32.00%. The age of patients ranged from 42 to 73 years old， with the average age of （58.16±12.61） years old. There were total 80 patients with hospital-acquired infection， with the infection rate of 29.09%. Among the 80 patients with pathogen infection， the infection site was mainly distributed in abdominal cavity and upper and lower respiratory tracts. There were total 55 pathogenic bacteria，with 34 gram-negative bacteria （accounting for 61.28%）， 14 gram-positive bacteria（accounting for 25.45%） and 7 fungi（accounting for 12.73%）. In the single factor analysis result， whether the age was more than 60 years old， whether the hemoglobin was more than 7 g/L，whether the serum protein was more than 7 g/L， whether the HBV-DNA was more than 500 cps/mL，whether the prophylactic antibacterial drugs， ascites， three-lumen two-sac tube for compression hemostasis were used， and whether gastroscope ligation was used for hemostasis might be related to whether patients had hospital-acquired infection（P<0.05）. In the multiple-factor analysis result， the age>60 years old， the hemoglobin <7 g/L， the serum protein <7 g/L， the HBV-DNA >500 cps/mL， no prophylactic use of antibacterial drugs， use of three-lumen two-sac tube for compression hemostasis， and use of gastroscope ligation for hemostasis were independent risk factors of hospital-acquired infection. Conclusion The age >60 years old， the hemoglobin <7 g/L，the serum protein <7 g/L， the HBV-DNA >500 cps/mL， no prophylactic use of antibacterial drugs， use of three-lumen two-sac tube for compression hemostasis， and use of gastroscope ligation for hemostasis were independent risk factors of hospital-acquired infection in patients with upper gastrointestinal hemorrhage combined with hepatitis B cirrhosis， which need to be controlled purposefully.

[Key words] Hepatitis B cirrhosis; Liver cirrhosis; Upper gastrointestinal hemorrhage; Hospital-acquired infection

肝硬化所导致的上消化道出血在临床上是一种常见的症状[1]，在消化内科领域中一直是医师和患者关注的焦点问题，此类出血一旦发生则难以进行控制，严重者直接威胁患者的生命安全[2]。肝硬化导致上消化道出血的患者，其肝脏功能低下，身体的免疫抵抗能力下降，对各种病原性微生物的防御能力不足，所以此类人群容易发生院内感染[3]。而我国又是一个乙肝大国[4]，由于乙肝病毒侵袭所导致的肝硬化占据了很大的比例，单纯的乙肝病毒感染所导致的肝硬化也容易发生院内感染，如果再加上消化道出血，则两种症状合并发作，使患者的身体机能和对病原菌的抵抗能力进一步降低，其结果就是院内感染发生率明显上升[5]。本研究选择2019年1～12月在绍兴文理学院附属医院肝科住院治疗的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者275例的资料进行回顾性分析，对该类患者出现院内感染的独立危险因素进行探讨，为乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血患者的院内感染预防提供数据资料和理论基础，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1～12月在绍兴文理学院附属医院住院治疗的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者275例的资料进行回顾性分析，年龄42～73岁，平均（58.16±12.61）岁，本研究通过医院医学伦理委员会审查。

1.2 纳入标准

①诊断为乙型肝炎所致肝硬化并发生上消化道出血症状;②年龄<80周岁;③与本研究相关的数据可以捕捉且完善。

1.3 排除标准

①采集样本之前已使用抗生素治疗;②长期使用激素或免疫抑制剂等药物。

1.4 方法

在医院电子病历管理系统中查询相关数据：①对患者一般情况进行分析，包括性别、年龄、院内感染情况，感染部位分布及病原体分布情况等。②对发生呼吸系统感染的部位、病原菌分布描述。对病原菌鉴定时要将采集到的样本先放置在肉汤琼脂培养皿中，在恒温箱中培养24 h，然后将阳性结果的样本转移到血琼脂培养皿中继续培养，操作过程严格按照《全国临床检验操作规程》进行，利用法国生物梅里埃公司的VITEK 2 COMPACT 30全自动细菌鉴定仪器和配套试剂进行病原菌鉴定。③对发生院内感染的危险因素进行分析，包括患者的一般情况及血红蛋白、血清蛋白，HBV-DNA载量，预防性使用抗菌类药物使用情况、腹水、三腔两囊管进行压迫止血情况、胃镜套扎进行止血情况等。

1.5 统计学处理

采用SPSS22.0统计学软件进行处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，利用Logistic多因素回归分析筛选危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般情况及院内感染情况

2019年1～12月在绍兴文理学院附属医院住院治疗的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者共275例，其中男187例，占68.00%，女88例，占32.00%，患者年龄42～73岁，平均（58.16±12.61）岁，共有80例患者发生医院内感染，感染率为29.09%。

2.2 患者发生呼吸道感染的部位分布情况

在80例产生病原菌感染的患者中，感染部位主要分布在腹腔和上下呼吸道，按照构成比顺序排列，其中发生在腹腔24例，构成比为30.00%，发生在上呼吸道17例，构成比为21.25%，发生在下呼吸道14例，构成比为17.50%，三者合计共占据了总体构成比的68.75%。见表1。

2.3 患者发生感染的病原菌分布情况

在80例产生病原菌感染的患者中，共培养出55株病原菌，从构成比排列看，革兰阴性菌34株，占61.28%，革兰阳性菌14株，占25.45%，真菌7株，占12.73%，单菌种中，大肠埃希菌20株，占36.36%，比例最高。见表2。

2.4 患者是否发生感染的单因素分析结果

将患者是否发生呼吸道感染作为因变量，进行单因素分析，结果显示，年龄是否>60岁、血红蛋白是否>7 g/L、血清蛋白是否>7 g/L、HBV-DNA是否高于500 cps/mL、是否预防性使用抗菌类药物、腹水、利用三腔两囊管进行压迫止血、利用胃镜套扎进行止血可能与患者是否发生医院感染有关（P<0.05）。见表3。

2.5 各种相关因素变量与患者是否发生呼吸道感染的Logistic多因素回归分析

把是否发生医院感染作为因变量，其中0=未感染，1=发生感染，对以上单因素分析中阳性结果的项目进行多因素分析，赋值见表4变量纳入方法为“进入”，结果显示，患者年龄>60岁，血红蛋白<7 g/L，血清蛋白<7 g/L，HBV-DNA高于500 cps/mL，没有预防性使用抗菌类药物，利用三腔两囊管进行压迫止血和利用胃镜套扎进行止血为独立危险因素（P<0.05）。見表5。

3 讨论

上消化道出血为乙型肝炎所致肝硬化患者比较常见的一种并发症，乙型肝炎具有漫长的进展过程，但是如果病情控制不力，进入到肝脏的失代偿阶段，就会对肝脏的功能产生严重的损害，此时肝脏组织的结构已经发生了严重的病理性改变，肝脏功能的低下导致患者体内代谢的失常，经过一系列的代偿反应，患者的免疫机能会出现显著的下降[6-8]。乙型肝炎所致肝硬化的患者，其网状内皮系统的功能低下，肠道内的正常菌群已经发生了大幅度的变化，使原有的正常肠道菌群正常平衡状态被打破，加之在疾病的治疗过程中，很多侵袭性的操作要介入到腹腔内，会导致部分患者出现腹水等原因，均可以导致乙型肝炎所致肝硬化患者的消化道出血[9-10]，研究数据表明，该类患者发生消化道出血的位置多为十二指肠部分[11]。乙型肝炎所致肝硬化患者如果出现了上消化道的出血现象，则其肝脏功能会出现进一步的下降，免疫力会更加低下，在对其进行治疗的过程中，各种操作如穿刺、导尿、压迫止血等均会将外界的病原微生物带入患者体内，这就使患者发生院内感染的机会大增[12]。

本研究结果显示，乙型肝炎肝硬化并发上消化道出血患者发生院内感染的病原菌分布情况比较复杂，主要是以革兰阴性菌为主，另外还有一定比例的真菌感染，此结果与其余文献报道结果类似[13-15]，在所有单菌种中，占据最高比例的为大肠埃希菌，因为无论是肝硬化还是出血，进行疾病治疗的部位均有指向消化道的倾向，在消化道内的大肠埃希菌易发生增殖和感染[16-17]。在感染部位的分布上，腹腔与上下呼吸道占据了将近70%的比例，造成此结果的原因可能与多种因素有关，首先呼吸道作为人体内与外界相对接触概率较高的部分，病原微生物入侵的机会较高，在患者免疫功能低下的情况下，容易发生感染，患者在治疗期间，大多活动能力和范围降低，多数时候处于病床上的平卧状态，这种卧床的状态确实可以减少患者的能量消耗，而且方便对于患者症状的控制，但是仰卧的体位却导致呼吸道感染率上升[18]。肝硬化的患者大多伴有腹水的症状，腹部的积水成为了病原菌繁殖和生长的温床，再加上在治疗过程中各种器械和物品消毒的不彻底，将外界微生物带入到患者的腹腔内，形成了院内感染的条件。

在对乙型肝炎肝硬化并发上消化道出血患者是否发生院内感染的危险因素分析结果中，本研究所罗列的各项因素均为独立的危险因素，首先患者的年龄因素在各个疾病住院期间是否发生院内感染几乎均为独立危险因素，年龄增加，意味着免疫系统功能的降低，使得对抗周围环境中病原微生物的能力显著减弱。蛋白水平的降低意味著患者身体营养状态的下降和免疫水平的低下，乙肝病毒的含量增高也是非常不好的信号，乙肝病毒也是一种病原体，其体内含量越高，对肝脏所产生的破坏作用也就越强，患者的身体机能越差[19-20]，抗菌药物的预防性使用上，如果正确的使用敏感性强的抗生素，则会使患者感染的发生率降低，但是应该注意抗菌药物的滥用，如果病原菌因为滥用产生的抗药性，这反而会提高患者院内感染发生率。各种止血操作均为侵袭性的操作，而且大多为患者应急状态下进行，在操作过程中无疑会给各种病原性微生物创造感染的机会。

在明确导致乙型肝炎肝硬化并发上消化道出血患者是否发生院内感染的独立危险因素之后，本研究提出以下管理意见，希望可以有效的对该类患者发生院内感染的情况进行控制：首先要加强患者的饮食，在患者的饮食营养素比例中，相对提高优质蛋白的比例，降低脂肪的比例，这可以使营养加强的同时免疫力得到提高。做好医院内的消毒工作，医务人员在进行各项操作前后均需要按照规程进行手部的清洁消毒，确保操作过程的无菌和不发生交叉感染，并且要对各种医疗器械进行严格消毒，避免在侵袭性操作中将病原体带入患者体内。对病房加强消毒工作，定期开窗通风，防止病原体发生传播。对于患者的各项感染相关体征进行密切关注，一旦发现体温异常上升或其他相关的临床表现，则及时进行相应的处理，在对病原菌进行处理时，要根据药敏试验的结果合理使用抗生素，切忌药物的滥用。

综上所述，患者年龄>60岁，血红蛋白<7 g/L，血清蛋白<7 g/L，HBV-DNA高于500 cps/mL，没有预防性使用抗菌类药物，利用三腔两囊管进行压迫止血和利用胃镜套扎进行止血为乙型肝炎肝硬化并发上消化道出血患者发生医院感染独立危险因素，需要对以上因素进行有针对性的控制。

[参考文献]

[1] 常晋芳.生长抑素联合血凝酶治疗肝硬化合并上消化道出血的临床疗效[J].中国药物与临床，2020，20（7）：1128-1130.

[2] 徐伟，朱曙光，张焰平.不同年龄组肝硬化合并上消化道出血237例临床及内镜特点分析[J].安徽医药，2020， 24（5）：955-958.

[3] Cacciottolo TM，Gelson WT，Maguire G，et al.Heterozygous alpha-1 antitrypsin states accelerate parenchymal but not biliary cirrhosis[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2016，26（4）：412-417.

[4] 董红筠，高斌，王敬，等.乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血患者医院感染的相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（8）：1955-1957.

[5] 梁毅，林诚，钟文洲.裸花紫珠颗粒联合奥曲肽治疗肝硬化上消化道出血的临床研究[J].现代药物与临床，2020，35（4）：756-759.

[6] 张思泉，刘华锋，张玉娟，等.肝硬化患者自发性肠球菌性腹膜炎的临床研究[J].中华危重症医学杂志（电子版），2013，6（4）：24-29.

[7] 郑链跃，陶爱萍，丁小平，等.肝硬化患者医院感染的相关因素分析及治疗策略[J].中华医院感染学杂志，2014， 24（1）：130-132.

[8] 石瑞春，杨志伟，杨理华，等.不同抗菌药物治疗肝硬化上消化道出血感染患者的有效性与安全性评价[J].中华医院感染学杂志，2015，25（24）：5642-5644.

[9] 张蕾，王勇，李华龙，等.乙型肝炎肝硬化伴上消化道出血患者医院感染因素分析[J].中华医院感染学杂志，2016， 26（17）：3903-3905.

[10] 王蕾，鲍中英，苑晓冬.预防性抗生素应用对肝硬化并消化道出血患者医院感染的影响[J].标记免疫分析与临床，2015，22（7）：617-619.

[11] 吴一鸣，周丽云，章丽芳，等.腹腔镜联合胃镜治疗肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效分析[J].中华肝胆外科杂志，2020，26（3）：173-176.

[12] 赵长青，吕靖，徐列明.肝硬化合并门静脉血栓的研究进展[J].中华肝脏病杂志，2019，27（12）：933-937.

[13] 周思举.肝硬化上消化道出血患者院内感染病原学和耐药性分析及预防对策[J].实用临床医药杂志，2015， 19（19）：167-168，171.

[14] Monavari SH，Keyvani H，Mollaie H，et al.Detection of rt N236 tmutation associated with adefovir dipivoxil resistance in Hepatitis B infected patients with YMDD mutations in Tehran[J].Iran J Microbiol，2013，5（1）：76-80.

[15] 娜丽.抗菌药物预防肝硬化上消化道出血患者院内感染的价值研究[J].现代消化及介入诊疗，2017，22（1）：46-47.

[16] 陈山，庄华帅，邢诒喜，等.美罗培南治疗肝硬化并发上消化道出血患者对感染预防和再出血的影响[J].实用肝脏病杂志，2019，22（5）：704-707.

[17] 陈鹏，陈芳，钟信琼.小儿消化道穿孔合并腹膜炎的感染状况及耐药性分析[J].海南医学，2019，30（14）：1813-1815.

[18] 周明强，刘金碧，黄桂华，等.仰卧位与俯卧位对全身麻醉术后肺部感染的影响[J].中国老年学杂志，2016，36（14）：3513-3514.

[19] 万文雅，张博.“护肝解毒汤”治疗慢性乙型病毒性肝炎肝胆湿热证56例临床研究[J].江苏中医药，2020，52（5）：41-43.

[20] 张文勇，刘美琴，沈秀娟.慢性乙型肝炎合并卟啉病导致肝硬化1例[J].中华肝脏病杂志，2020，28（3）：276-277.

（收稿日期：2020-05-15）