某医院住院医师规范化培训现存问题与应对策略

周飞 周超 孙士伟

[摘要] 住院医师规范化培训工作中存在的诸多问题，严重制约着住院医师成长与医院发展。本文探讨2017～2019年安徽某大学附属医院住院医师规范化培训工作中存在的主要问题，提出有效应对策略，并在实践工作中取得一定成效。通过阐述该院住院医师规范化培训主要政策内容与评价标准，加强对住院医师规范化培训学员的管控力度，落实住院医师培训考核与奖惩措施，逐步提高住院医师培训学员的收入与待遇，从而完善医院住院医师规范化培训的工作制度。进一步思考与总结现行医院住院医师规范化培训管理模式，优化医院现有人力资源配置，为探索改进住院医师规范化培训工作提供更好的发展思路。

[关键词] 住院医师;规范化培训;住培学员;应对策略

[中图分类号] R197.3          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2020）27-0155-05

[Abstract] Many problems in the standardized training of residents seriously restrict the growth of resident physicians and the development of hospitals. The article describes the main existing problems in the standardized training of residents in a hospital affiliated to a university in Anhui from 2017 to 2019. It proposes effective coping strategies and has achieved certain results in practical work. By elaborating the main policy content and evaluation standards of the standardized training of residents in the hospital， strengthening the control of the standardized training of residents， implementing the assessment and rewards and punishment measures for the training of residents， the income and treatment of standardized training residents were gradually increased， thus improving the work system of standardized training residents. The current standardized training management model of residents in hospitals was further thought and summarized， and the existing human resource allocation in hospitals was optimized， to provide better development ideas for exploring and improving the standardized training of resident physicians.

[Key words] Resident; Standardized training; Resident standardized training students; Coping strategies

2014年1月原国家卫生计生委、财政部、教育部联合印发《关于建立住院医师规范化培养制度的指导意见》[1]，意见要求从2015年起在全国各医院启动住院医师规范化培训工作，到2020年基本建立住院医师规范化培训制度，新聘的本科及以上学历临床医师均需要接受住院医师规范化培训，至此全国各医学院校、各级医院陆续开展住院医师规范化培训。住院医师规范化培训（以下简称“住培”）成为了医学毕业生成长为合格临床医生的必经之路，是培养群众满意好医生的必然选择。当前，住院医师是医院人才梯队建设中的主要基础力量，完善住培工作制度是提高医院青年医师临床业务能力的重要途径，加强住院医师培训过程中的内容与质量控制、评价与考核则是住培管理工作的重要环节[2-3]。现以蚌埠市某医科大学第二附属医院（以下简称“我院”）为例，具体说明该院当前住培工作实施情况。我院是一所集医疗、教学、科研、预防和继续医学教育为一体的三级甲等综合医院，现有在职职工1510人，2017年顺利通过国家卫生健康委员会审批，成为第二批国家级住培基地医院，目前共设12个专业基地。截至2020年6月已完成住培200余人，现有在培医师108人，其中社会人50人，单位人30人，“四证合一”研究生28人。作为国家级住培基地，我院自开展培训项目以来，在实践中遇到了诸多实际问题，通过医院探索与实践，加强对住培学员与指导老师的组织与管理，现已构建出一套合理的评价与考核标准，并形成特色鲜明的住培模式，取得了良好的社会效应，现报道如下。

1 我院住培现存主要问题

1.1内容單调乏味，培训形式固化

住培课程主要包括职业道德、医疗教学科研、沟通协调、操作技术等方面，教学与培训方法以PPT形式、带教老师授课为主，缺乏亮点和内容创新[4]。住培学员工作强度大、培训时间跨度长，其主要从事病历书写和简单的临床操作，内容与形式相对单调乏味。部分带教老师对于住培学员的心理需求和知识需求没有进行前期调查、缺乏了解，只是一味地按照常规培训流程照章办事。住培方式欠缺灵活，存在走过场、流于形式的问题，往往只注重内容，不注重效果，培训内容没有新意，缺乏与时俱进的培训理念。培训工作像是在完成任务，内容单调且培训时间较长，忽视了住培学员的承受力，这样的培训让人疲惫不堪。住培学员需要在培训期内接受大量的医学知识和执业操作技术，80%的学员每天工作时间8～12 h，超负荷的工作让培训效果事倍功半。加之医务工作者压力大，医患关系日趋紧张，临床科室急需用人，科室主任难以让住培学员全部去参加各科轮转;大部分医院的临床医技科室人员不足，住培学员被科主任直接通知去科室上班，不再要求进行转科学习;多数科主任没能把住培工作作为一项艰巨性、长期性的重要工作[5]，住培制度过于形式化、表面化，无亮点和创新之处。此外，由于各级医院区域发展不均衡、医疗卫生资源分布不合理、师资队伍建设不规范等因素制约各培训基地和专业基地的发展，导致医院培训基地的培训内容与质量参差不齐。

1.2 住培学员待遇低，工作积极性、主动性低

住培学员的待遇低直接导致学员培训意识淡薄，劳动纪律涣散。目前不同类型住培学员收入待遇差别很大[6]，其中社会人住培的收入最高，每月平均补助收入为4000～5500元，单位人每月平均补助收入为2000～4000元，专硕四证合一住培学员收入最低，每月平均补助仅约1000元。另外，很多医院存在住培补助不能按时足额发放，这或许与不同类型规培的资金支持不同有关，社会人住培收入由国家保障，单位人住培工资由人事关系所在的医院支付，而专硕并没有专项住培资金的支持，具体补助发放要结合所在医院及科室的情况。当前住培学员和所在医院本院的住院医师难以达到同工同酬，待遇差距大，致使他们在培训期间出现抵触和不满情绪，导致工作积极性和主动性下降。此外，部分人员考取的住培专业与实际轮转岗位或科室不相符，或存在执业注册范围与类别不一致，执业医师注册地点需要变更等问题，住培工作中会出现许多困难和矛盾，导致住培学员接受临床培训的意愿不强，使得工作学习积极性降低。

1.3住培学员科研与教学能力薄弱，急需加强培养

住培目标包括医疗、教学和科研等多方面，其中科研与教学能力培养是一项重要的内容。医学的发展与科研教学息息相关，科研教学能力直接关系到住培学员未来的职业发展方向，医生的研究水平也关乎医院的长远发展[7]。当前医院科研教学环境氛围相对较弱，科研与教学能力培养薄弱主要表现为住培医师的科研意识不强，不会进行临床实验数据结果处理和整理分析，科研能力差，教学又无法得到实践锻炼，住培基地对住培学员科研教学能力的培养相当薄弱。部分住培学员认为花费1～3年进行临床住培学习浪费光阴，甚至觉得自己是医院的廉价劳动力，对于科研教学方面的培训内容也未作长远考虑。由于住培学员培训期间主要从事医疗文书写作和一些临床技术操作，大多数学员没有从事或接触临床科研教学方面的培训，加之学员自身的学习能力、科研教学能力低导致科研教学能力培训受到很大限制。

2 主要应对策略

我院在总结多年住培工作的基础上，通过召开专题会议，多层面、多维度地提高医务人员对住培工作重要性的认识，提高住培人员的收入与福利待遇，不断探索符合当前医院住培工作的新模式，研究和制订住培工作实施方案与考核标准，推进住培工作有效实施。

2.1研究制定丰富且行之有效的住培内容

住培内容和形式上需要合理安排，即在临床理论知识培训和技能操作上融合医疗需求。培训专题的内容要符合住院医师需要和医学发展的现状，根据住院医师学历不同、年资不同设计培训内容，积极了解住培学员在工作中出现的困难和问题。对于听课率低、效果差的培训要及时发现并调整，多举办与培训专业息息相关、广受欢迎的课程讲座或临床技能操作培训与科研培训。医疗活动是直接与患者沟通的行为，住培需要关注医护、医患、护患之间的和谐相处，注重医学人文内容的培训。医师的技能操作和职业操守关系到患者的健康与安全，住培医师在具备优良专业技术的同时，更要懂得心理学、伦理学等知识，才能更好地为患者服务，在面对日益增长的医患纠纷时，更好地处理两者之间的关系，注重临床实践工作，让学员积极参与到临床诊疗活动中，在满足医疗工作需求的同时，获得临床经验、提高诊疗水平[8-9]。此外，住培医师应该多参与科研活动，适当让他们进入科研团队承担课题任务，帮助医院完成既定医教研目标，对医院发展起到积极促进作用。建立住培医师多样化培训，通过结合教学示范和教学实践、课堂教学和现场考核等方式进行，同时在住院医师规范化培训师资培训中将内容创新，采取PBL（Problem-based-learing）、CBL（Case-based-learing）、参与式教育等多种教学方法，充分利用参与及互动的教学思维，调动住培学员的积极性与主动性，确保住培学员最大限度地接受培训内容。通过制订完善的科研管理制度、施行临床科研双导师制、组织不同层次的学术讲座、建立有效的激励制度，提高医院基地医师的综合能力[10-11]，在保证临床轮转的基础上，加强住院医师科研意识，增强医院科研氛围，完善培训与考核方法，从而培养出更多临床和科研双优的住院医师。

2.2设立日常行政督察制度，加强住培科室监管力度

我院设立日常行政督察制度，对临床科室带教和学员培训进行有效监督，保障住培质量。加强对培训实施过程的管理和培训考核的监控，持续开展对临床科室住培工作的日常行政督察，通过不断的督察和问题反馈，进一步提高医院住培医疗教学科研工作质量。医院层面，日常行政督察由教学科牵头实施，成立住培督察小组，每月深入临床科室对科室和住培学员进行检查督察1～2次。科室层面，重点督察科室是否按照上报的教学计划开展教学活动、教学活动记录是否完整、出科考试是否认真组织、是否合理使用住培经费、是否及时在信息系统中接收学员出科入科等。学员层面，重点检查住培医生是否按要求依法行医、遵章守纪、按时到岗、积极参加科研教学活动等。督察结果实时反馈给科室并在医院OA内网公布結果，以督促住培科室和学员进行PDCA持续改进[12]。针对督察中遇到的困难和问题，进行积极思考、提出对策，将行政督察工作常态化，从而能够及时动态监测医院住培工作的落实情况。

2.3逐步提高住培学员待遇，完善评价与考核奖惩制度

提高待遇、重视培训是社会普遍期待。严格执行主治医师担任带教老师、高级职称担任责任导师的住培制度，加大对各级老师的培训，提高住培带教水平。合理利用财政住培专项补助，进而改善学员生活待遇。中央财政从2014年8月起对住培生提供专项资金支持，资金补助标准定为每人每年3万元，其中每年有2万元用于发给住培学员用于生活，1万元用于补助基地和医院师资。另外，需要进一步完善医院、住培科室、带教导师三个层面对住培学员的定期评价，研究制定相应考核奖惩制度，加强对学员的管理。每个科室制定适合本科室住培学员的考核与评价内容，比如从出勤率、病历书写、疑难病案讨论积极性、临床技能操作水平、查房阅片能力、科研思维、医护同行及患者评价等方面，对住培学员进行定期考核[13-15]。考核成绩合格者予以发放一定标准的绩效补助;对平时成绩不合格者，延迟出科时间并予扣罚绩效补助，以此来避免住培学员对临床科室轮转产生怠慢情绪。

3 取得的成效

通过加强住院医师规范化培训，提高和优化住培医师管理水平和质量，共享医院住院医师规范化培训管理经验，我院在住培实践工作中取得一定的成效，促进了医院可持续发展。

3.1规范适用的住培考核制度与体系形成

我院在安徽省卫生健康委员会的指导下，完善住培结业临床实践能力考核的内容与流程，以考核促进住培学员提高临床知识和技能，达到培养有胜任力的医生的目标。印发蚌埠某医科大学附属第二医院住院医师规范化培训师资管理办法，加强住院医师和专科医师规范化培训师资队伍建设，健全教学师资遴选、培训、考核和激励制度，确保住培质量和实效。临床实践能力结业考核是一名住培医学生转变为合格住院医师的关键环节，也是检验经过1～3年培训后住院医师能否具备独立诊疗的重要手段，是各医院住培工作成效的体现[16]。我院通过遴选一批优质的培训师资队伍，对专业指导老师和责任导师进行年度考核，并研究設计出一系列评价与考核标准（表1），给予师资队伍相应的物资和精神激励措施，并作为晋升高级职称的必备条件，以促使带教师资的专业水平、教学能力、职业素养等岗位胜任力不断改进和提高。

3.2圆满完成住培学员结业考核任务

根据安徽省卫生健康委以及省住培事务管理中心统一部署，2018～2019年第二批次住培结业临床实践能力考核由我院承担。我院圆满完成了全省12个住培专业100名考生的临床实践能力考核任务。根据安徽省住培结业临床实践能力考核内容和考核要求，将肿瘤内科、普外科、妇产科、儿科4个专业的考点设置在各个科室，并在考官安排、考场布置、考站设计等方面进行部署，明确各岗位职责，要求各科室考点按照规范做好住培考核工作。部分专业在病人接诊考站采用标准化病人（SP），使考核内容更贴合临床情景，全面准确地考察住培学员理论知识和临床实践的临场发挥能力。整个考核期间，医院严密组织安排、科学合理设置考试流程，得到了上级主管部门的认可，对我院组织住培临床技能考核的能力给予了高度评价。由于住培学员结业考核内容多、任务重[17]，为确保考核公平、公正，确保评分工作的规范有序，医院成立了住培结业考核领导小组，制订了详细的住培考核流程，严格按照《关于组织开展2019年安徽省第二批次住院医师规范化培训结业临床实践能力考核的通知》文件要求进行住培学员考核，组织考官考前培训，并要求相关科室做好后勤保障，顺利完成此次住培学员结业考核任务。我院为加强住院医师的临床实践能力培养，推行出科考试、案例分析、实践操作考核和综合理论笔试等多种住培考核方式，取得了良好的效果。

3.3住培学员对于培训综合满意度上升明显

定期在医院开展住培学员关于医院各项培训内容或带教老师的满意度测评，对于满意度排名靠后的科室或带教老师予以约谈和暂停培训等处罚，对于住培口碑良好的科室和老师予以奖励，不断提高住培带教科室与带教老师的积极性和主动性[18]。到目前为止，我院通过对住培师资培训效果进行评价与随机问卷调查，其中问卷评价内容包括：培训内容与形式、课程策划及授课方式、带教导师、住培医院或轮转科室以及培训中潜在问题及其建议等。经对参加266名住培学员调查后得出，既往经过培训后，学员对医院各项培训指标综合评价满意度从75.52%上升至90.4%，对于培训内容与形式、课程策划与课时安排、组织管理等方面满意度都明显提高。而在反馈问题中，主要以工作时间和学习上课时间冲突为主，部分认为教学方法应多元化，少数则希望多以参与互动形式来交流学习所得。总之，通过住培，学员对医院各项培训指标满意度具有明显提升（表2）。

4思考

我国住培制度仍处于探索完善阶段，目前初步形成了以政府为主导，以行业监管为重点，以培训基地与医院为主体，以学员待遇和培训质量为保障的住培工作体系[19]，住培工作取得了阶段性进展，受到了社会各界的高度认可。住院医师规范化培训的管理、实施是一项系统性工作，还存在着许多问题，需要医院、培训基地、临床各科室以及学员的各方协同努力。住培基地医院应建立一套适用于医疗大环境的住培内容与体系，通过完善的考评制度，加强管理力度，积极改善住培医师各项待遇;适当关注住培医师的心理健康，提升住院医师工作积极性、主动性，提高住培培训质量等，从而培养出更多高素质医学专业人才，促进医疗卫生事业的全面进步。在信息技术时代，充分利用信息及互联网技术，逐渐建立区域性医疗联合体和智慧医院，克服住培过程中的难点，拓展信息资源，加强协同医院、培训基地、各级卫生主管部门的沟通交流，强化医院、培训基地、住培科室和学员的纵向联系，形成医师培训基地的协作联盟，在知识资源上实现共享、在信息管理上实现实时，及时了解培训动态，掌握培训效果及跟踪行医反馈，打造科学高效的信息化资源共享和管理平台[20-21]。

当前许多医疗事故或医患纠纷都是由于住院医师与患者之间缺乏有效沟通造成的[22]，培养和造就一批业务精湛、善于协调人际关系的住培医师，才能有效缓解当今之医患关系紧张之困境和难题，这是健康中国战略与全民健康目标得以实现最为可靠的保证。住院医师规范化培训制度的顺利推进可以有力地促进青年住院医师各项能力的提升，可以促进医院医教研水平不断提高，促进医院乃至社会医疗水平的不断进步，住培制度的完善会使住院医师、培训医院以及广大患者三方受益。通过医院管理者和住培医院的共同努力，不断优化住培医院管理模式，提高住培学员培训质量和水平，为社会造就更多良医。

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（收稿日期：2020-07-22）