子宫颈未分化癌1例

黄艳彬，解艳红，王 梅，沈扬眉

患者女性，43岁。因月经紊乱1个月余，分段诊刮提示(子宫腔)低分化癌。妇检：子宫颈中度糜烂，无触血；宫体前位，饱满，质中，表面光滑，无压痛。CT示子宫前位，体积增大，肌壁增厚，强化欠均匀，宫体肌壁间及子宫颈见多个结节影，较大者直径约3.1 cm，宫腔轻微扩张，其内未见确切占位，宫体表面光滑清晰；宫旁结构欠清晰，子宫颈膀胱三角和子宫颈直肠三角脂肪间隙欠清晰。行腹腔镜下子宫次广泛切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结清扫术。术中眼观子宫、双侧附件、左右宫旁组织、左右阴道旁组织等均无特殊。

病理检查眼观：已剖全切子宫及部分阴道壁，子宫大小10.5 cm×6.5 cm×4.5 cm，子宫颈外口直径3.3 cm，子宫颈稍肥大，中度糜烂，切面可见灰黄色内生性肿物，宫角及宫底处子宫内膜稍粗糙，其余部位正常。镜检：子宫颈组织表面的鳞状上皮和腺上皮未见明显异常，肿瘤细胞呈片状及巢团状分布于子宫颈间质内(图1)，瘤细胞中等大小，可见似腺样及性索样排列区域，可见挤压现象及癌栓，核分裂象易见；子宫内膜未见异常，但颈体交界和宫体下段内膜及肌壁可见肿瘤侵犯。免疫表型：肿瘤细胞CKpan(图2)和CK18均弥漫强阳性，部分区域EMA(图3)、CK8均阳性；p16(图4)、p63、CK5/6、ER、PR、vimentin、CK7、CK20、Syn、CgA、CD56、NSE、CD99、TTF-1、α-inhibin、WT-1和CEA均阴性，Ki-67增殖指数约80%。HPV分型检测结果为23种亚型均为阴性。

图1 肿瘤细胞呈片状、巢团状生长，肿瘤细胞中等大小，部分区域肿瘤细胞呈腺样排列、部分区域肿瘤细胞呈性索样排列 图2 肿瘤细胞CKpan弥漫强阳性，EnVision两步法 图3 肿瘤细胞EMA阳性，EnVision两步法 图4 肿瘤细胞p16阴性，EnVision两步法

病理诊断：子宫颈未分化癌(undifferentiated carcinoma, UC)侵及子宫颈间质深1/3层，并累及颈体交界、子宫下段黏膜及肌壁(<1/2全层)，脉管内查见癌栓，淋巴结未见转移。

讨论UC指缺乏特异性分化的癌，其易与神经内分泌肿瘤、腺癌或转移性肿瘤等混淆。当形态不典型时需结合免疫表型和HPV分型检测等结果综合考虑。(1)神经内分泌肿瘤：肿瘤细胞小～中等大小，有挤压现象，呈侵袭性生长方式，核分裂象易见，部分区域瘤细胞呈腺样排列，但本例多次Syn、CgA、CD56、NSE等标记均为阴性，而且p16染色和HPV分型检测均为阴性，故排除。(2)腺癌：根据WHO(2014)女性生殖器官肿瘤分类，腺癌可以分为：普通型、黏液腺癌(非特殊类型、胃型、肠型、印戒细胞型)、绒毛状腺癌、子宫内膜样腺癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌、中肾管腺癌，本例CKpan和EMA均阳性，p16、CK7、CK20、CEA等均阴性，结合镜下组织学形态及免疫表型和HPV分型结果，均不能归入任何一类之中，故排除。(3)转移性肿瘤：因此例肿瘤表面为正常子宫颈上皮，肿瘤部分区域呈巢状或索状排列，且p16阴性，存在转移性肿瘤的可能性，但患者淋巴结无明显浸润，且TTF-1阴性，初步可排除由肺癌和甲状腺癌转移而来，同时患者目前仅有女性生殖系统的临床症状，以及现有的影像学资料均无女性生殖系统以外的阳性发现，因此暂时排除转移性肿瘤。

根据WHO(2014)女性生殖器官肿瘤的最新诊断标准，UC非常罕见。近10年有文献报道的UC病例不足10例，且大多为小细胞癌。通过免疫表型及电镜证实：大部分子宫颈小细胞未分化癌是神经内分泌细胞来源，有些是来源于子宫颈的嗜银细胞，有些可来源于储备细胞，也称神经内分泌性小细胞癌[1]。在临床诊断工作中，免疫表型有助于确定肿瘤类型，如p63阳性提示鳞状细胞癌，神经内分泌标记阳性提示神经内分泌肿瘤，因此未分化癌属于排除性诊断。本例最初考虑为神经内分泌肿瘤，经过反复多次神经内分泌标记染色均阴性，结合p16阴性，HPV阴性，以及其他标记的染色等，排除了神经内分泌肿瘤的可能性，且不能将其归为任何一类子宫颈恶性肿瘤的类型里，故诊断为UC。

UC由无鳞状或腺体组织学分化证据的细胞组成，免疫组化标记p63或神经内分泌标志物有助于明确鳞状细胞癌或神经内分泌癌，p16与HPV检测有助于鉴别原发肿瘤或转移[2]。有研究指出，起源于鳞状细胞癌或腺癌或子宫颈小细胞神经内分泌癌(small-cell neuroendocrinecarcinoma of the cervix, SCNEC)的UC均非常罕见，且当未分化癌去分化的时候，与分化性的恶性肿瘤相比，其具有更强的侵袭性[3]。另外，在临床工作中诊断肺小细胞癌时，若神经内分泌标记阴性(Syn、CgA、CD56)，但组织学形态符合小细胞癌，则依然可以诊断为小细胞癌。WHO(2014)女性生殖器官肿瘤分类中SCNEC也可以不表达任何一个神经内分泌标记，但TTF-1可阳性，且小细胞癌常能检测到HPV高危型感染。Li等[4]分析30例子宫颈小细胞癌，发现患者均与高危HPV18型和16型相关，且超过半数患者有多重感染。该例组织学形态与小细胞癌相似，但神经内分泌标记阴性、TTF-1阴性，也无HPV高危型感染的证据，目前国内外尚无明确研究表明其也可诊断子宫颈小细胞癌，故此病例首选诊断为UC。因子宫颈小细胞癌及未分化癌临床均少见，后续工作还需要收集更多的病例进一步分析，从而获得全面有效的数据，帮助临床更好的诊断与治疗。

UC发病率低，目前尚无统一治疗方案。本例患者根治术后半个月在肿瘤专科医院行放疗25次，后回当地医院再行化疗4个周期(具体用药不详)。现随访6个月，一般情况良好，无复发。