补气方联合肠内营养对胃癌患者术后免疫功能和肠道功能的影响

高雪， 李岩， 汪楠

（1.辽宁中医药大学附属医院GCP办公室，辽宁沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院脾胃科，辽宁沈阳 110032）

胃癌属于消化道恶性肿瘤，在我国及世界范围内均具有较高的发病率，根治性手术是治疗胃癌的首选方法，但胃肠道及免疫功能在手术及肿瘤消耗等因素影响下会出现不同程度损伤，导致其营养及消化不良[1-2]。因此，如何改善胃癌术后免疫及胃肠功能，及时纠正胃癌术后患者营养不良的状况，是临床医师亟待解决的问题[3]。研究[4]报道，肠内营养能提高机体对外界损伤的抵抗力，有效改善机体营养状况，但同时会出现动则气促汗出、倦怠乏力、食少便溏等症状，属脾胃气虚之证。中医将胃癌归为 “胃脘痛”“反胃” 等范畴，认为饮食不规律、正气不足等多种因素导致脏腑功能失调，从而引发该病[5]。中药煎剂在提高肿瘤患者营养状态及免疫功能方面具有独特优势，补气方是传统补气益血的中药汤剂，对脾胃气虚引起的面色萎黄、四肢无力、舌淡苔薄白及脉软无力等有重要疗效。本研究选取96 例接受胃癌根治术的患者，研究补气方联合肠内营养对其术后免疫功能、肠道功能的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2016年3月～2018年10 月在辽宁中医药大学附属医院接受根治性手术的胃癌患者，共96 例。采用随机数余数分组法将患者随机分为研究组和对照组，每组各48 例。本研究符合医学伦理要求并通过辽宁中医药大学附属医院医学伦理委员会的审核批准。

1.2纳入标准①经病理学及影像学检查，确诊为胃癌；②中医根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]诊断为胃癌脾气虚证；③符合胃癌根治术指征；④年龄33～76岁；⑤符合临床营养不良标准[7]：入院前3个月促甲状腺素释放因子（thyrotropin releasing factor，TRF）水平小于2.0 g/L或体质量下降5%以上或白蛋白（ALB）水平低于35 g/L；⑥本人及家属知情同意并能够配合治疗的患者。

1.3排除标准①以往有放化疗史的患者；②合并有严重器质性疾病和免疫功能缺陷的患者；③合并有心肝肾功能障碍的患者；④术前发现有远端转移，不宜行根治术的患者；⑤有明显恶病质行姑息手术的晚期患者。

1.4干预措施

1.4.1 治疗方法 2 组患者均接受胃癌根治术治疗，术后均给予肠内营养治疗。即于术后24 h 经鼻-空肠管泵入百普力（纽迪希亚制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20010285），每天1 L，连续6 d，根据患者耐受程度调节泵速。同时，经营养管24 h持续给予盐水500 mL，术后第1天以静脉滴注的方式给予混合营养制剂，包括蛋白质、维生素、中长链脂肪乳、葡萄糖及钾钠等，第2天再依据胃肠功能的恢复情况改变肠内营养制剂量，连续应用1周。研究组在对照组基础上应用补气方治疗。方药组成：大黄、枳实、厚朴各10 g，黄芪、茯苓、白术、党参各20 g，陈皮5 g，当归15 g。随症加减：嗳气、胃脘胀满者加厚朴、柴胡、枳壳；胃脘疼痛者加五灵脂、蒲黄、延胡索；恶心呕吐者加姜半夏、代赭石；烦热便秘、口干者加知母、瓜蒌仁。每天1剂，水煎取汁200 mL（由本院煎药室统一代煎），通过营养管滴注，持续1周。

1.4.2 护理方法 治疗期间，所有患者均接受优质护理。具体包括：①环境护理：病房中的湿度及温度适宜，注意病房空气流通，确保舒适的休息环境；及时对病房消毒杀菌，避免细菌大量繁殖。②心理护理：胃癌是病情严重的一种疾病，会使患者出现焦虑、恐惧等心理反应，此时需对其实施心理护理，使患者能够以积极乐观的心态对抗病情。③术后疼痛护理：针对患者不同疼痛程度，给予相关止痛药物，对因疼痛而对手术产生疑问的患者及时进行术后检查，并向患者详细告知结果，消除其心理顾虑。④出院护理：嘱咐患者自我护理和家庭护理的重要性，详细告知出院后的基础护理知识。

1.5观察指标

1.5.1 炎性因子、T细胞亚群及营养指标比较 抽取2组患者空腹静脉血6 mL，经离心机3 000 r/min离心处理10 min后，分离血清，于-80 ℃冰箱保存备用。采用免疫荧光流式细胞术检测T 细胞亚群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平；采用库贝尔公司iChem-520型全自动生化分析仪检测营养指标，包括血浆总蛋白（TP）、前清蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）及ALB水平；采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）水平。

1.5.2 胃肠功能恢复情况比较 观察2 组患者术后排气、排便和肠鸣音复常时间及胃管留置时间、胃管总引流量等。

1.5.3 并发症情况 观察2 组患者术后腹胀、腹痛、腹泻和静脉炎等并发症发生情况。

1.6统计方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。T细胞亚群水平、炎性因子水平、年龄等计量资料用均数± 标准差（-±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；性别、并发症等计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较研究组48 例患者中，男29例，女19例；平均年龄（44.47 ± 4.97）岁；病程2 个月～3 年，平均病程（2.08 ± 0.38）年；术中出血量（745.26 ± 65.47）mL；病理类型：中分化腺癌17例，黏液癌8例，低分化腺癌5例，高分化腺癌18例；胃癌分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期21例，Ⅲ期15例。对照组48例患者中，男28例，女20例；平均年龄（44.59 ± 4.38）岁；病程3 个月～3 年，平均病程（2.07 ± 0.28）年； 术中出血量（751.26 ±61.82）mL；病理类型：中分化腺癌18 例，黏液癌7 例，低分化癌4 例，高分化癌19 例；胃癌分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期21 例，Ⅲ期14 例。2 组患者的性别、年龄、病程、术中出血量、病理类型和胃癌分期等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后T细胞亚群水平比较表1结果显示：治疗前，2 组患者T 细胞亚群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者T 细胞亚群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+值均较治疗前明显升高（P＜0.05），且研究组治疗后T 细胞亚群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+值均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组胃癌根治术患者治疗前后T细胞亚群水平比较Table 1 Comparison of the levels of T cell subsets in the two groups before and after treatment （- ± s）

表1 2组胃癌根治术患者治疗前后T细胞亚群水平比较Table 1 Comparison of the levels of T cell subsets in the two groups before and after treatment （- ± s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

分组研究组对照组N/例48 48 48 48时间治疗前治疗后治疗前治疗后CD3+（p/%）61.88 ± 4.39 66.20 ± 4.49①②59.90 ± 4.29 62.09 ± 4.35①CD4+（p/%）36.54 ± 3.14 43.28 ± 4.54①②36.09 ± 3.46 39.54 ± 3.06①CD4+/CD8+1.23 ± 0.18 1.79 ± 0.56①②1.19 ± 0.21 1.45 ± 0.32①

2.3 2组患者治疗前后炎性因子水平比较表2结果显示：治疗前，2组患者炎性因子IL-6、TNF-α、CRP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后， 2 组患者术后升高的炎性因子IL- 6、TNF-α、CRP 水平仍未恢复至治疗前水平（P＜0.05），但研究组治疗后的炎性因子IL-6、TNF-α、CRP 水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组胃癌根治术患者治疗前后炎性因子水平比较Table 2 Comparison of the levels of inflammatory factors in the two groups before and after treatment （- ± s）

表2 2组胃癌根治术患者治疗前后炎性因子水平比较Table 2 Comparison of the levels of inflammatory factors in the two groups before and after treatment （- ± s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

分组研究组对照组N/例48 48 48 48时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-6[ρ/（ng·L-1）]321.26 ± 62.17 398.58 ± 76.84①②319.25 ± 61.16 476.45 ± 84.06①TNF-α[ρ/（ng·L-1）]94.28 ± 18.65 117.65 ± 22.54①②95.06 ± 19.14 127.65 ± 23.74①CRP[ρ/（mg·L-1）]1.45 ± 0.41 1.94 ± 0.42①②1.39 ± 0.42 2.36 ± 0.64①

2.4 2组患者胃肠功能恢复情况比较表3结果显示：治疗后，研究组患者的排气、排便和肠鸣音复常时间及胃管留置时间均较对照组明显缩短，胃管总引流量均较对照组明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

2.5 2组患者治疗前后营养指标比较表4结果显示：治疗前，2 组患者的ALB、PA、TP、TF 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的ALB、TP、TF 水平均较治疗前明显升高，PA 水平均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，研究组治疗后的ALB、PA、TP、TF 水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 2组患者并发症发生情况比较表5 结果显示：研究组的并发症发生率为6.25%（3/48），明显低于对照组的20.83%（10/48），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

胃癌患者一般采取手术治疗，但手术治疗容易引起机体分解代谢加剧，对患者的机体免疫能力及营养支持造成严重影响，且容易增加伤口感染和肿瘤复发的危险性[8]。同时，胃癌患者机体对营养的摄入和吸收受其消化系统功能异常的影响，容易引起严重的低蛋白血症和负氮平衡，不利于患者术后身体的恢复[9]。有研究[10]报道，肠内营养对胃癌患者术后胃肠屏障功能具有保护作用，能够确保其黏膜结构和功能的完整性，从而降低肠源性感染发生率，有利于患者营养状况的改善。

表3 2组胃癌根治术患者胃肠功能恢复情况比较Table 3 Comparison of the recovery of the gastrointestinal function in the two groups after treatment （- ± s）

表3 2组胃癌根治术患者胃肠功能恢复情况比较Table 3 Comparison of the recovery of the gastrointestinal function in the two groups after treatment （- ± s）

①P＜0.05，②P＜0.01，与对照组比较

组别研究组对照组t值P值N/例48 48排便复常时间（t/h）84.25 ± 15.63①92.17 ± 16.54 2.411 0.018排气复常时间（t/h）56.45 ± 14.85①63.06 ± 13.07 2.315 0.023胃管留置时间（t/h）86.17 ± 8.87②97.67 ± 9.94 5.981＜0.001胃管总引流量（V/mL）264.34 ± 48.71②372.16 ± 49.89 10.713＜0.001肠鸣音复常时间（t/h）65.37 ± 7.95②72.68 ± 6.13 5.045＜0.001

表4 2组胃癌根治术患者治疗前后营养指标比较Table 4 Comparison of the levels of nutritional indicators in the two groups before and after treatment （- ± s）

表4 2组胃癌根治术患者治疗前后营养指标比较Table 4 Comparison of the levels of nutritional indicators in the two groups before and after treatment （- ± s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别研究组对照组N/例48 48 48 48时间治疗前治疗后治疗前治疗后ALB[ρ/（g·L-1）]33.24 ± 1.71 36.76 ± 2.89①②33.34 ± 1.97 35.06 ± 2.02①PA[ρ/（mg·L-1）]238.54 ± 40.71 208.00 ± 36.31①②237.49 ± 40.86 181.69 ± 32.37①TP[ρ/（g·L-1）]59.84 ± 5.82 66.28 ± 5.02①②58.73 ± 63.94 63.73 ± 5.24①TF[ρ/（mg·L-1）]128.45 ± 6.79 152.03 ± 9.14①②129.42 ± 7.82 146.02 ± 8.42①

表5 2组胃癌根治术患者并发症发生情况比较Table 5 Comparison of the incidence of the complications in the two groups [n/例（p/%）]

中医认为，胃癌的发生是由于脾气虚损、脏腑功能及阴阳失调所致，脾胃乃后天之本，患者接受手术治疗后脾气虚损、正气受损、脾失健运，便出现腹痛、腹胀、便秘等腑实气滞之症，治疗当以扶正祛邪为原则，重在健脾益气[11]。本研究应用我科研制的补气方联合肠内营养治疗研究组患者，而对照组只接受肠内营养支持，同时在治疗期间给予所有患者优质护理干预，结果表明研究组对患者机体免疫功能及营养状况的改善作用明显优于对照组。

本研究所用补气方中，白术能燥湿温脾；党参可健脾益胃、补中益气；茯苓能健脾除湿；黄芪归脾经，具有补脾益气的功效；厚朴可通气除满、减轻腹胀；陈皮化湿行气；枳实能消痞行气，缓解胃肠积滞；大黄具有攻积滞、清湿热、祛瘀解毒等功效[12-13]。药理学研究[14]表明，枳壳、黄芪、白术可修复肠黏膜损害，纠正肠道内菌群正常生长，同时枳壳提取物能促进胃肠运动。研究[15]显示，胃癌患者机体免疫以细胞免疫为主，T淋巴细胞中CD4+为辅助T 细胞，CD3+为全部T 细胞，CD8+为抑制T细胞，当机体免疫减弱时，T 细胞大量减少，以促进肿瘤发生及进展。而炎症因子IL-6、TNF-α、CRP 属于敏感性炎症因子，是反映免疫炎症状态的重要参考指标[16-17]。本研究发现，治疗后，2 组患者T 细胞亚群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+值均较治疗前明显升高（P＜0.05），且研究组治疗后T细胞亚群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+值均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。同时，研究组治疗后的炎性因子IL-6、TNF-α、CRP水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明补气方联合肠内营养能进一步提升胃癌根治术后患者机体免疫能力，同时可降低其炎症反应，进而改善患者预后。

本研究还发现，治疗后，2 组患者营养指标ALB、TP、TF水平均较治疗前明显升高，PA水平均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但组间比较，研究组治疗后的ALB、PA、TP、TF 水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示补气方联合肠内营养较单纯予以营养支持能更有效地改善胃癌患者术后营养状态，从而提高其消化吸收能力。本研究还发现，治疗后研究组患者的排气、排便和肠鸣音复常时间及胃管留置时间均较对照组明显缩短，胃管总引流量均较对照组明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。说明补气方联合肠内营养有利于促进胃癌患者术后胃肠功能恢复。在并发症方面，观察组患者的并发症发生率为6.25%（3/48），明显低于对照组的20.83%（10/48），说明补气方联合肠内营养具有减少胃癌患者的术后并发症的作用。

综上所述，补气方联合肠内营养能有效提高机体免疫功能，改善患者营养状况，促进患者胃肠功能恢复，且有利于减少其并发症发生率，值得临床推广应用。