舒筋洗颗粒治疗跟痛症的临床疗效观察

彭博， 吴征杰， 刘园林， 邓再冲， 林俊达， 杨志林

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.佛山市中医院，广东佛山 528000）

跟痛症（painful heel syndrome，PHS）在中老年人群中并不少见，患者常因足部突然受力而疼痛，多见于晨起或休息后的起身行走，活动后加重，单侧患病居多。目前尚未明确其发病机制，多认为与跖筋膜炎、小趾展神经卡压等引起的局部无菌性炎症有关，部分患者虽有跟骨骨刺形成，但现阶段缺乏证据支持骨刺的大小、方向及形状与跟痛症有密切关系[1]。此病属于中医 “痹证” 范畴。隋代巢元方称之为 “脚根颓”，其在《诸病源候论》 中记载：“脚根颓者脚跟忽痛，不得着也。” 该病多由感受风寒湿邪所致，临床治疗方法多样，中药熏洗有着不错的疗效。舒筋洗颗粒是佛山市中医院的镇院名药，具有舒通筋骨、活络散瘀、消肿止痛的功效，用于治疗跌打损伤、积瘀肿痛以及跌仆闪挫之后期功能障碍。本院多位岭南名医运用此药治疗跟痛症患者，均取得满意效果。本研究进一步采用随机对照试验，观察舒筋洗颗粒治疗跟痛症的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2017年1月至2019年6月于佛山市中医院足踝外科和康复科门诊就诊的跟痛症患者，共60 例，均为单侧发病。按照就诊先后顺序，采用随机数表将患者随机分为观察组和对照组，每组各30 例。本研究符合医学伦理要求并获得佛山市中医院伦理委员会审查批准。

1.2病例选择标准

1.2.1 诊断标准 参照《中医骨伤科学》[2]制定跟痛症诊断标准：①无明显诱因缓慢出现的单侧足跟行走或活动性疼痛伴功能障碍；②疼痛部位固定或广泛，无明显红肿；③可有跟骨骨刺等X 线征象，亦有未出现者。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述跟痛症诊断标准；②均为单侧发病；③自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.2.3 排除标准 ①就诊前2 周对该疾病进行过任何物理、药物或手术治疗的患者；②其他原因所致跟骨疼痛，如骨质疏松性跟骨痛、跟骨骨折、骨髓炎等骨骼系统疾病患者；③患有严重的心、脑、肝、肺、肾等内脏器官功能障碍的患者；④足底皮肤有破损溃疡、感染的患者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥对本洗剂过敏的患者。

1.2.4 终止标准 ①发生任何不良反应的患者；②试验过程中出现药物过敏，需要紧急处置的患者；③由于其他原因而自行退出试验的患者。

1.3治疗方法

1.3.1 对照组 给予常规牵伸训练治疗。常规牵伸训练（routine stretching exercises，NSE）的具体操作方法如下：①跖腱膜牵伸训练：患者坐位，患侧足跟交叉放置在对侧膝关节上，手指牵引患足拇趾及踝关节令其背伸，在无痛或微痛的前提下极度牵张跖腱膜，维持30 s后休息30 s，反复10次，锻炼时可附带内侧足弓部位的点按。②小腿三头肌牵伸训练：患者站立离墙约50 cm，双手与肩同高扶墙，患侧下肢后移约30 cm并同时屈曲健侧膝关节，在无痛或微痛的前提下保持弓步压腿姿势，至明显感觉小腿或跟腱紧张为止，维持30 s，休息30 s，反复4 次。上述两种训练合为1 组进行治疗， 每次治疗3 组， 总有效训练时间约20 min，每日2次，共治疗4周。

1.3.2 观察组 在常规牵伸训练的基础上加用舒筋洗颗粒熏洗治疗。用法：将两包舒筋洗颗粒（院内制剂，主要成分为透骨草、威灵仙、苏木、钩藤、田基黄等，由佛山市中医院中药房提供；批准文号：粤药制字Z20070929；规格：6 g/包）倒入药桶中，加入1 500 mL 开水混合均匀，将患侧足跟置于药桶之上，利用热气充分熏蒸。熏蒸时可用毛巾遮盖于膝关节处，有条件者可在药液上方放置一张塑料网格，避免脚跟不慎放入水中引起高温烫伤。待药液温度降至40°左右，将患侧足跟浸泡其中。每天熏洗2 次，每次20 min，共治疗4 周。

1.3.3 注意事项 治疗之余，应对患者进行健康宣教，嘱咐患者在治疗期间严格避免跟痛症的诱发因素，如久站、久行和剧烈运动等。

1.4观察指标及疗效评价

1.4.1 疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分 采用VAS 评分分别评估2 组患者治疗前和治疗1周、2周、3周、4周晨起后开始下地行走时（＜100 m）患侧足跟的疼痛程度。

1.4.2 疗效评价标准 痊愈：患足跟部在晨起及行走活动时无疼痛，正常生活工作；显效：患足跟部在晨起或行走活动时稍有疼痛；有效：患足跟部疼痛较治疗前缓解；无效：疼痛症状未见改善甚至加重，影响工作。愈显率=（痊愈例数+ 显效例数）/总病例数× 100%。

1.5统计方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数± 标准差（±s）表示，同一数据在不同时间节点测量≥3次，使用重复测量方差分析；组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较观察组30 例患者中，男14 例，女16 例；平均年龄（40.63 ± 12.05）岁；平均病程（4.23 ± 1.33）个月。对照组30例患者中，男18例，女12例；平均年龄（38.10 ± 11.05）岁；平均病程（4.00 ± 1.41）个月。2 组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后VAS疼痛评分比较表1结果显示：经重复测量方差分析，Mauchly 的W=0.312，P= 0.000＜0.01，不满足球形度检验，需进行多变量检验。Roy 的最大根F= 400.255，P=0.000＜0.01，说明治疗前后患者VAS 疼痛评分存在显著性差异。

治疗前，2组患者VAS 疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗1 周、2周、3周和4周后，2组患者的VAS疼痛评分均较治疗前明显降低， 差异均有统计学意义（P＜0.01），且观察组在治疗2 周、3 周、4 周后对VAS疼痛评分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明相较于单纯的牵伸训练，加用中药熏洗后在缓解疼痛方面效果更优。

2.3 2组患者临床疗效比较表2结果显示：治疗4周后，观察组的愈显率为86.7%（26/30），对照组为60.0%（18/30），组间比较，观察组的总体疗效和愈显率均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组跟痛症患者治疗前后VAS疼痛评分比较Table 1 Comparison of VAS scores in the PHS patients of the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表1 2组跟痛症患者治疗前后VAS疼痛评分比较Table 1 Comparison of VAS scores in the PHS patients of the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

组别观察组对照组治疗前8.10 ± 0.99 7.77 ± 1.04治疗1周后6.27 ± 0.94①6.60 ± 1.28①治疗2周后4.23 ± 0.86①②5.07 ± 1.28①治疗3周后2.37 ± 0.89①②3.40 ± 1.19①治疗4周后0.93 ± 1.01①②2.23 ± 1.19①

表2 2组跟痛症患者临床疗效比较Table 2 Comparison of clinical efficacy in the PHS patients of the two groups [n/例（p/%）]

3 讨论

跟痛症为临床常见的足部运动疾患，其发病率为10%左右[3]，以肥胖的中老年男性多见，主要表现为晨起或休息后下地行走时足部的疼痛，严重影响患者的日常生活。丹麦的一项研究[4]表明，足跟痛在下肢肌腱病的发生比例高达39%。其具体发病机制不明，现有的研究[5]认为，机体退化、体质减弱、慢性劳损，以及长期站立、徒步和活动的刺激，都可能导致跟骨滑囊囊壁、跖筋膜、脂肪垫的血液充盈、肥大增生，以及跟骨结节的退变、钙化等，进而引起足跟痛。

跟痛症临床上的治疗方式众多，适应症及疗效也不尽相同。体外冲击波疗法于20世纪80年代首次用来治疗泌尿系结石，近几年的研究[6]证实该疗法也适用于跟痛症。冲击波作用于机体刺激炎症因子的分泌，通过改善微循环而减轻疼痛。一般情况下，5次冲击波治疗可显著改善患足在短中期内的活动[7]，但患者需在医院治疗，推广受限。梁东强[8]通过针刺患者承山、三阴交、太溪、然谷、涌泉穴和艾灸患足阿是穴，起到调节患者免疫功能，降低患者对疼痛的敏感性，其治疗后的疼痛评分及总有效率均高于口服药物治疗的对照组。孙远征等[9]根据同气相求的原理，针刺手少阴心经上的输穴神门穴，配合患者跺足运动，疗效显著。黄义专[10]选取阳明经、阳跷脉之交会穴，通过针刺患足对侧肩髃穴，使气血得行，瘀积得散，从而起到改善病变部位运动功能的功效。对于保守治疗无效的顽固性跟痛症患者可行关节镜手术，其微创、安全、有效的手术方式取得了良好的短期效果[11]。吴晗等[12]回顾分析了43例在关节镜下行骨刺切除及趾筋膜松解的患者，平均随访9个月，未见复发，效果满意，但仍有部分患者存在术后患足麻木等弊端[13]。小针刀直接作用于粘连组织进行松解，缓解了病变部位张力，疗效确切，但因操作不当引起的神经损伤、出血以及瘢痕组织形成不容忽视[14-15]。药物治疗中，非甾体类抗炎药最为常用，但长期使用会带来胃肠道的不良反应。当然，还有矫正鞋等治疗措施，足跟痛治疗鞋不仅使用高弹性软体材料，而且结合了足部解剖特点，可根据足部的受力情况而变化，完美地契合足底，增大面积，减小压强，减轻疼痛[16]。但上述方法均不如中药熏洗操作简便，经济实惠。

跟痛症在中医可以 “痹证” 论之。《医宗金鉴》 有云：“此证生于足跟，顽固疼痛不能步履，始着地更甚，由脚跟着冷或遇风侵袭血脉，气血瘀滞而生成。” 风、寒、湿邪三气杂至，经脉阻塞，寒凝血滞而发为此病。《诸病源候论》 曾记载：“夫劳伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚。” 张璐在《张氏医通》中写到：“肾脏阴虚者，则足胫时热而足跟痛； 阳虚者， 则不能久立而足跟痛。”[17]况肝主筋，肾主骨生髓，表明年老体衰、肝肾亏虚、筋骨劳损亦为此病之基础。脏腑精气亏虚而营卫失调，所以肝血不能藏，骨髓失其养，风寒湿邪趁虚而入，侵袭机体，筋脉闭塞不通而发为跟痛。由此可见，本病以肝肾不足为本，外邪侵袭为标，当属本虚标实之病。总的来看，不外乎不通而痛及不荣而痛二类，当以补益肝肾、活血化瘀、舒筋活络为法辨证治之。祝震亚等[18]以中药内服，在独活寄生汤的基础上随证化裁，气血瘀滞者加丹参、红花活血祛瘀，寒湿痹阻者加附子、干姜温经散寒，肝肾不足者加枸杞子、山茱萸、肉苁蓉等补益肝肾，89 例患者治疗4周后，总有效率为98.88%，随访半年效果满意。

熏洗疗法是中医传统的外治法之一，通过中药汤剂熏洗患处，热力、药力经蒸汽从肌肤直达病所，协同作用于经络血脉，达到疏通腠理、滑利关节、温经散寒、活血通络的功效。熏洗药物多由具有补气活血、通经活络、祛风除湿等功用的药物组成。现代研究[19]证实，中药熏洗既能促进局部血运，调节新陈代谢，又能使中药有效成分更好地实现透皮吸收，刺激末梢感受器和促进炎症因子代谢，从而达到缓解疼痛的治疗效果。陈黎明等[20]使用中药熏藤方治疗气滞血瘀型跟痛症患者40例，3周后的结果表明，中药熏洗治疗的总有效率达到92.5%，显著高于塞来昔布组。陈泽林等[21]治疗80 例跟痛症患者，对照组仅采用手法治疗，治疗组同时配合中药外洗，1周后治疗组的临床表现与功能（CMFS）评分及VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），且患者依从性高。另有研究[22]证实，在药物和封闭治疗基础上加用中药熏洗，效果更加明显。

本研究观察组所应用的舒筋洗外用颗粒，是佛山市中医院镇院名药，在临床治疗筋骨劳损或跌打损伤后期兼夹风寒湿者常获良效。韦伟标等[23]利用舒筋洗治疗儿童陈旧性Ⅰ型孟氏骨折，对照组给予温水浸洗，治疗组给予舒筋洗熏洗，并行同等功能锻炼，45 d后治疗组肘关节活动范围、前臂旋转功能改善均优于对照组（P＜0.05）。苏畅等[24]对比研究了舒筋洗颗粒、中药煎剂、温水熏洗弹响指患者各80 例，治疗2 个月后，颗粒组与中药组的VAS 评分、临床疗效相当，但均显著高于温水组。本方由透骨草、威灵仙、苏木、钩藤、田基黄等组成，方中透骨草和威灵仙均性温，可祛风除湿，舒筋活络，温经止痛，共为君药。苏木可活血疗伤，《本草纲目》 记载：“苏枋木，少用则和血，多用则破血”；钩藤平肝舒筋，缓急止痛，二药合用为臣，既协助君药舒筋，又可化瘀活络。乳香及没药为活血止痛之对药，共为佐使药。诸药合用，可达活血化瘀、舒筋止痛之功效。

本研究结果表明，中药熏洗治疗跟痛症的效果显著，通过熏洗，药效可直达病所，能大幅减轻患者的不适症状，降低口服药物对患者所造成的毒副作用，提高患者生活质量，故更易被患者接受认可，有较高的临床推广应用价值。