火针补髓益脑法配合手法复位治疗良性阵发性位置性眩晕的临床观察

李少娟， 李丽霞， 陈楚云

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.广州医科大学附属中医医院，广东广州 510130）

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是最常见的眩晕疾病，俗称 “耳石症”。BPPV 是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，具有一定的自限性。BPPV的病因及发病机制目前尚未明确，现临床上普遍公认管结石症和嵴帽结石症两个学说[1]。BPPV 是一种常见病和多发病，因诊断手法完善度不够和临床医生经验不足，常常易出现误诊及漏诊现象。手法复位因有着操作简单、见效快、成本低等特点，成为目前临床上治疗该病的首选方法。手法复位疗效多数立竿见影，但仍存在高复发率，部分患者手法复位后易出现头晕或行走漂浮感等残余症状，长此以往容易伴发焦虑、抑郁等症状，给患者带来巨大的痛苦，从而严重影响生活[2]。因此，寻求更加有效且减少BPPV复位后残余症状发生的治疗手段，成为目前临床研究学者亟需解决的问题。为寻求更好的治疗方法，本研究从《灵枢·海论》“四海” 理论出发， 采用火针补髓益脑法配合手法复位治疗BPPV，取得了较好的临床效果，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组

选取2019 年1 月至2019 年10 月在广州市中医医院针灸科、脑病科门诊及耳鼻喉科门诊就诊的80例明确诊断为BPPV的患者为研究对象。按随机数表将患者随机分为观察组和对照组，每组各40 例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2诊断标准

西医诊断标准参照《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（2017）》[1]的诊断标准进行拟定。①相对于重力方向改变头位后出现反复发作的短暂的眩晕或头晕，通常持续不超过1 min；②位置试验中出现眩晕及特异性位置性眼震；③排除其他疾病，前庭性偏头痛、前庭阵发症、中枢性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷路炎、上半规管裂综合征、后循环缺血、体位性低血压、心理精神源性眩晕等。

中医辨证标准参照《中医内科学》[3]中有关内容进行拟定。①眩晕为主症：自觉头晕甚或感觉自身或外界景物旋转，轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。②肾精不足症状：眩晕、腰酸膝软、失眠健忘、耳鸣、视力减退、舌红、苔薄、脉弦细。

1.3纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②能接受火针疗法治疗；③查体合作，能配合进行手法复位治疗；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准

①不符合上述诊断标准的患者；②合并有其他影响头晕的疾病，如中枢神经系统病变、后循环缺血、外伤、其他前庭病变和眼科疾病，以及控制不良的高血压及糖尿病、偏头痛、焦虑症等的患者；③曾接受过管石复位术治疗或其他物理治疗的患者；④曾服用过抗眩晕等药物治疗的患者；⑤严重心肺肝肾疾病以及精神类疾病的患者；⑥不能耐受手法复位的患者。

1.5剔除脱落标准

①不符合纳入标准而误入者；②依从性差，不配合治疗或主动要求退出者；③治疗时间＜总疗程2/3时间者；④治疗过程中出现危机病情等的不良反应或变化者。

1.6治疗方法

1.6.1 对照组

给予Epley 手法复位治疗[4]，操作步骤如下：①患者平坐于检查床上，头部向患侧转45°，快速下垂，使其头部与水平面呈30°；②患者头部向健侧转90°；③患者头部及身体继续向健侧翻转成侧卧位，使头部与水平面呈45°；④患者缓慢坐起，头部向前倾20°。在治疗过程中，每一个体位需待眼震消失后再保持1 min。连续治疗2周。

1.6.2 观察组

在对照组Epley 手法复位的基础上，给予火针补髓益脑法针刺治疗。（1）穴位：选取《灵枢·海论》 篇中 “髓海与气海” 的治疗腧穴。包括：百会、风府、膻中、天柱（双侧）、人迎（双侧）。（2）具体操作方法：由同一位专业针灸医师负责进行火针点刺治疗。先进行常规消毒处理，再涂薄薄一层跌打万花油，开始火针点刺治疗。百会、风府、人迎选用细火针（贺氏火针，北京大名科技有限公司生产，规格：0.50 mm × 40 mm）。左手持点燃的酒精灯，右手持细火针靠近百会、风府、人迎穴位附近，当针尖和针身在外焰烧至发白时，快速频频浅刺各穴位3～5 次，点刺深度为0.05 ～0.1 寸，共刺3 下。膻中、天柱穴选用中粗火针（贺氏火针，北京大名科技有限公司生产，规格：0.65 mm × 50 mm），采用速刺法，点刺不留针，针刺深浅根据穴位局部肌肉的厚度来决定，一般深度为0.2 ～0.3 寸。每日治疗1 次，5 次为1 个疗程，共治疗2个疗程，2个疗程间隔2 d。

1.7观察指标

（1）观察2 组患者治疗前后眩晕残障程度评定量表（DHI）[5]的变化情况，以评定BPPV 的严重程度；（2）中医证候积分：参照《中医病证诊断疗效标准》[6]制定中医症状积分表。所有症状按有无及轻、中、重程度分为4 个等级，分别计为0 分、2 分、4分、6分。

1.8疗效判定标准

1.8.1 疗效指标

参照《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（2017）》[1]制定。治愈：位置性眩晕消失；改善：位置性眩晕和（或）位置性眼震减轻，但未消失；无效：位置性眩晕和（或）位置性眼震未消失，甚至加剧。总有效率=（治愈例数+ 改善例数）/总例数× 100%。

1.8.2 安全性评价

2 组患者治疗前后均检测血常规、肝肾功能、心电图等。观察治疗过程中2组患者是否有不良反应的情况发生。

1.9统计方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数± 标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组40例患者中，男20例，女20例；年龄23 ～65岁，平均（47.21 ± 4.23）岁；平均病程（4.54 ±3.57）个月。对照组40例患者中，男21例，女19例；年龄25 ～63 岁，平均（46.13 ± 3.25）岁；平均病程（4.23 ± 2.35）个月。2 组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较， 差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后DHI积分比较

表1 结果显示：治疗前，2 组患者DHI 积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的DHI 积分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善DHI 积分方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组BPPV患者治疗前后DHI积分比较Table 1 Comparison of DHI scores for patients with benign paroxysmal positional vertigo in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表1 2组BPPV患者治疗前后DHI积分比较Table 1 Comparison of DHI scores for patients with benign paroxysmal positional vertigo in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组N/例40 40治疗前65.31 ± 6.08 65.42 ± 6.13治疗后20.03 ± 5.15①②31.11 ± 5.13①

2.3 2组患者治疗前后中医证候积分比较

表2 结果显示：治疗前，2 组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的中医证候积分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善中医证候积分方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组BPPV患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndromes scores for patients with benign paroxysmal positional vertigo in the two groups before and after treatment（ ± s，s/分）

表2 2组BPPV患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndromes scores for patients with benign paroxysmal positional vertigo in the two groups before and after treatment（ ± s，s/分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组N/例40 40治疗前23.80 ± 1.73 23.68 ± 1.71治疗后10.86 ± 1.2①②14.17 ± 1.35①

2.4 2组患者临床疗效比较

表3 结果显示： 观察组总有效率为97.5%（39/40），对照组为85.0%（34/40）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组BPPV患者临床疗效比较Table 3 Comparison of the clinical curative effect for patients with benign paroxysmal positional vertigo in the two groups [n/例（p/%）]

2.5安全性评价

2组患者治疗前后血常规、肝肾功能等均无明显异常或者变化，2组患者治疗期间均未出现明显不良反应。

3 讨论

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是因耳石自囊斑脱落并落入半规管内所导致眩晕的一种外周性前庭疾病。其临床表现主要为位置性眩晕、行走不稳和自主神经症状（如恶心、出汗和心动过速）等。BPPV 虽有自限性，但仍有约50%的患者存在复发，给患者带来巨大的痛苦[7]。BPPV 的病因及发病机制尚未明确，目前，临床上采用的治疗手段主要为手法复位和药物治疗。虽然手法复位对BPPV有较好的疗效，但仍无法避免复位后出现的头晕等残余症状。有研究[8-9]报道，有31%～61%患者经手法复位仍残留有头部晕沉感、行走不稳、继发焦虑抑郁等症状，严重影响患者的生活质量。因此，在手法复位后如何能有效减轻残余症状的发生成为当今医学研究的难点和焦点。近年来，中医药治疗BPPV 残余症状的报道越来越多，并取得较好的临床疗效[10-11]。

BPPV 属于祖国医学中“ 眩晕” 的范畴。“眩” 是指眼花或眼前发黑，“晕” 是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为 “眩晕”。本病以髓海不足，气血亏虚为本，肝风内动，上扰清窍为标。在《内经》 中对本病的病因病机做了较多的论述，认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。《灵枢·海论》 云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。” 其病位在脑，与肝、脾、肾三脏相关。其病性以虚者居多，为虚实夹杂，本虚标实。《景岳全书·眩晕》中指出：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。” 故临床上治疗以填精生髓，补益气血，滋养肝肾为主。火针补髓益脑法即取补益气血，补髓益脑，滋养上窍，潜阳熄风之意。火针，将古代 “九针” 结合灸法，即用火烧红的针尖迅速刺入穴内，以治疗疾病的一种方法。早在《灵枢·官针》中就有记载：“淬刺者，刺燔针则取痹也。”“火” 是火针疗法最具鲜明的独特性，火针可直接、快速地将 “热” 送达治疗部位，达到 “温”“通”“补”“消”“清” 等作用[12]。火针通过借火助阳、温通经络、开门驱邪、以热引热等机理起作用[13]。火针治疗该类疾病已取得了较好的临床疗效[14-15]。BPPV的主要病机为髓海不足，气血亏虚，肝风内动，上扰清窍，故治疗当以补益气血，填精生髓，兼以潜阳熄风。《类经》 中说：“髓虚者精必衰”“髓为精类，精衰则气去而诸证以见矣” 指出“髓海不足” 所导致的眩晕病机在于 “精衰气去”[16]。本研究采用火针补髓益脑法治疗本病，选取督脉之百会、风府穴，足太阳经之天柱穴、任脉之膻中穴、足阳明经之人迎穴，以达补髓益脑、止眩定晕之效。此五穴均出自《灵枢·海论》篇中 “髓海与气海” 的治疗腧穴。《灵枢·海论》言：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。” 脑 “其盖” 即为百会穴。唐·王冰注：“百会穴也，在顶中央旋毛中陷容指，督脉足太阳之交会。” 百会穴位居巅顶正中，为 “髓海” 之 “上输穴”。百会属督脉，为督脉与手足三阳、足厥阴之交会穴，又名三阳五会，具有益气升阳，补脑益髓，散邪通督，熄风潜阳之功效，为治疗头痛眩晕的要穴[15]。风府为督脉、阳维之交会穴，为邪气易于出入之所。《扁鹊神应针灸玉龙经》：“眩晕呕吐者，针风府。” 风府为治一切风病主穴，取风府穴可熄风止眩。膻中属任脉，是心包之募穴，八会穴之气会。《灵枢·海论》载：“膻中者，为气之海。”《医经理解》 亦解释道：“膻中，两乳之中，气所回施处也，故又名上气海……上气海，宗气之海也。” 膻中可补一身之气。气的运行不息能促进精的化生，精生髓，故气能生髓，气盛则髓充，髓海充足则眩晕止。天柱，为足太阳经穴。《铜人腧穴针灸图经》 载：“天柱，今附治颈项筋急，不得回顾，头旋脑痛。” 天柱穴位于枕后，解剖位置与枕大神经干、枕动脉分支密切相关。现代研究[17-18]显示，天柱穴已成为治疗眩晕的要穴。人迎穴为足阳明胃经穴，恰在人体的咽喉要道，脾经、心经、肾经、肝经、任脉、冲脉、阴跷脉、阳跷脉等均与之相连或相通。同时，人迎为足阳明之标，又是阳明流注之所，并且又是足阳明、少阳之会穴，因而刺之除可调节胃经之气外，尚可调节少阳胆经的功能。《铜人针灸经》谓：“治吐逆霍乱，胸满喘呼不得息。” 从西医角度来看，使人迎穴发挥作用的主要是人迎穴深部的交感神经干、颈交感神经节、外侧的迷走神经及甲状腺等。同时，人迎穴周围的颈动脉窦压力感受器，丰富的动、静脉及淋巴组织也对人迎穴的作用有不可忽视的影响。亦有研究[19-20]表明，人迎穴为治疗眩晕的重要选穴。因此，火针补髓益脑法选取督脉百会、风府，任脉膻中，足太阳天柱，足阳明人迎，共奏补益气血，填精生髓益脑之功效，以达止晕平眩之功。

本研究显示，治疗2 周后观察组总有效率为97.5%（39/40），显著高于对照组的85.0%（34/40），差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2 组患者的DHI 积分及中医证候积分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善DHI 积分及中医证候积分方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，在《灵枢·海论》“四海” 理论指导下，运用火针补髓益脑法配合手法复位具有较好的优势，可显著改善手法复位后的残余症状，临床疗效显著，可作为一种新的治疗手段，值得在临床进一步推广应用。