调神止痛针法联合帕罗西汀治疗持续性躯体形式疼痛障碍的临床观察

徐爽， 董永生， 孙淑红， 于东波， 李伟

（唐山市第五医院，河北唐山 063000）

持续性躯体形式疼痛障碍是一种主要以心理因素造成的，以持续而严重的疼痛为特征的神经症[1]。国内有报道，91.67%的持续性躯体形式疼痛障碍患者在精神专科就诊以前，曾反复就诊于综合医院门诊，而综合医院门诊的患者约18.2%为持续性躯体形式疼痛障碍[2]。持续性躯体形式疼痛障碍患者因早期不能诊断，经常口服非甾体抗炎药及麻醉性止痛药，而且治疗效果不理想，严重地影响了患者的生活质量。目前亟需提高对该疾病的识别能力，以便提供有效的治疗方案。西药治疗持续性躯体形式疼痛障碍疗效肯定，但是，长期应用不良反应多，多数患者不能坚持长期口服用药。联合中医针刺治疗可以减轻西药的不良反应，同时可以增加临床疗效。调神止痛针法具有协调人体经气平衡的作用，可以治疗因精神刺激而出现的疼痛症状[3]。本研究采用调神止痛针法联合帕罗西汀治疗持续性躯体形式疼痛障碍，取得了较好的疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组

选取2018 年10 月至2019 年12 月唐山市第五医院病房及门诊收治的96 例明确诊断为持续性躯体形式疼痛障碍患者为研究对象。按随机数表将患者随机分为西药组、针刺组和针药结合组，每组各32例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）》[4]中有关持续性躯体形式疼痛障碍的诊断标准制定。①符合躯体形式障碍诊断标准；②持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体疾病作出合理解释；③有情感冲突或心理社会问题直接导致疼痛的发生；④经检查未发现与主诉相应的躯体病变；⑤符合症状标准至少已6个月；⑥社会功能受损或因难以摆脱的精神痛苦而主动求治。

1.2.2 中医辨证标准

参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[5]中郁病的忧郁伤神证拟定。主症：胸闷胁胀，头痛，神志恍惚不安，心胸烦闷。次症：多梦易醒，悲忧善哭。舌尖红苔薄白，脉弦细。

1.3纳入标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准；②年龄在35～60 岁之间；③入选前2 周内未接受药物及中医传统治疗；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准

①焦虑症、抑郁症及严重精神类疾病的患者；②合并有器质性病变的患者；③认知功能障碍及语言功能障碍的患者；④严重耳聋的患者。

1.5剔除及脱落标准

①不符合纳入标准而误入者；②研究资料不齐全而影响疗效判定者；③未按研究方案要求服药者；④研究过程中发生严重不良反应或自行退出者；⑤入组后发现不符合纳入标准者或治疗完成后失访者；⑥治疗过程中口服非甾体类抗炎药及接受其他理疗者。

1.6治疗方法

1.6.1 西药组

给予盐酸帕罗西汀片（中美天津史克制药有限公司，批号：国药准字H10950043）口服，每次20 mg，每天早上服用1次，连续服用8周。

1.6.2 针刺组

给予调神止痛针法治疗。①取穴：神道、神堂、神门、四神聪、本神、神封、内关、申脉、照海。②具体操作方法：采用75%酒精棉球消毒穴位局部皮肤，使用华佗牌一次性毫针（苏州医疗用品有限公司生产，规格：0.3 mm × 65 mm）进行针刺。针刺手法采用子午捣臼法，操作上以捻转、提插为主，并结合徐疾补泻的复式操作手法，具体操作为进针得气后，先紧按慢提，左转9 次，再紧提慢按，右转6 次。留针20 min。每日治疗1次，每周治疗5 d，共治疗8周。

1.6.3 针药结合组

给予盐酸帕罗西汀片口服联合调神止痛针法治疗，具体操作同西药组和针刺组。连续治疗8 周。

1.7观察指标

1.7.1 疼痛情况

观察3 组患者治疗前后视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）[6]评分的变化情况。使用一条长约10 cm 的游动标尺，一面标有10 个刻度，两端分别为 “0” 分端和 “10” 分端。无疼痛，计0 分；尚能忍受的轻微疼痛，计1 ～3 分；影响睡眠的中度疼痛，计4 ～6 分；疼痛剧烈难忍的重度疼痛，计7 ～10分；最痛，计10分。

1.7.2 症状自评情况

观察3组患者治疗前后症状自评量表（the Self-Report Symptom Inventory， Symptom Check- List 90，SCL-90）评分的变化情况。该量表共90 个自我评定项目[7]，心理测验的9 个因子包括躯体化12 项（0 ～48分）、强迫症状10项（0 ～40分）、人际关系9 项（0 ～36 分）、抑郁13 项（0 ～52 分）、焦虑10 项（0 ～40 分）、敌对6 项（0 ～24 分）、恐怖7 项（0 ～28 分）、偏执6 项（0 ～24 分）、精神病性10 项（0 ～40分）。其他7个项目未归入任何因子，主要反映睡眠及饮食。每次评定一般20 min，由患者独立完成，每个项目采用5 级评分制（0 ～4 级），由轻到重分别计0、1、2、3、4分。

1.7.3 生活质量情况

观察3组患者治疗前后生活质量综合评定问卷（Generic Quality of Life Inventory- 74，GQOLI-74）评分[8]的变化情况。该问卷共74个小项目，分为躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态共4个维度。分值越高，表明生活质量越好。

1.8疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[5]采用尼莫地平法。疗效指数=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分× 100%。痊愈：90% ≤疗效指数≤100%；显效：70% ≤疗效指数＜90%；有效：30% ≤疗效指数＜70%；无效：疗效指数＜30%。总有效率=（痊愈例数+ 显效例数+ 有效例数）/总例数×100%。

1.9统计方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数± 标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者基线资料比较

西药组32例患者中，男16例，女16例；年龄34～57 岁，平均年龄（44.54 ± 4.86）岁；病程3～7 年，平均病程（2.93 ± 0.85）年。针刺组32例患者中，男15例，女17例；年龄34～57岁，平均年龄（45.04 ± 4.90）岁；病程3～6 年，平均病程（2.76 ±0.45）年。针药结合组32 例患者中，男17 例，女15 例；年龄35～58 岁，平均年龄（43.25 ± 5.65）岁；病程2～7 年，平均病程（2.59 ± 0.96）年。3 组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明3 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 3组患者失访情况比较

研究过程中，西药组失访2 例，针刺组失访3 例，针药结合组失访1 例。最终西药组30 例、针刺组29例、针药结合组31 例纳入疗效统计。

2.3 3组患者治疗前后VAS评分比较

表1结果显示：治疗前，3组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3 组患者的VAS 评分均明显改善（P＜0.05），且针药结合组在改善VAS 评分方面均明显优于西药组和针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 3组持续性躯体形式疼痛障碍患者治疗前后VAS评分比较Table 1 Comparison of the VAS scores for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表1 3组持续性躯体形式疼痛障碍患者治疗前后VAS评分比较Table 1 Comparison of the VAS scores for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期针药结合组比较

组别针药结合组西药组针刺组N/例31 31 30 30 29 29时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后VAS评分4.94 ± 0.96 1.01 ± 0.09①5.01 ± 1.03 2.95 ± 0.45①②4.97 ± 0.99 2.68 ± 0.45①②

2.4 3组患者治疗前后SCL-90各因子评分比较

表2结果显示：治疗前，3组患者SCL-90各因子评分（包括躯体化、强迫症状、人际关系、焦虑抑郁、敌对、恐怖、偏执、精神病性因子）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3 组患者的SCL-90各因子评分均明显改善（P＜0.05），针药结合组在改善SCL-90各因子评分方面均明显优于西药组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。针药结合组在改善SCL-90各因子评分方面除人际关系因子之外，其余各因子评分均明显优于针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。针药结合组在改善SCL-90 人际关系因子方面，与针刺组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 3组持续性躯体形式疼痛障碍患者治疗前后SCL-90各因子评分比较Table 2 Comparison of the SCL-90 scores for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表2 3组持续性躯体形式疼痛障碍患者治疗前后SCL-90各因子评分比较Table 2 Comparison of the SCL-90 scores for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期针药结合组比较

组别针药结合组西药组针刺组N/例31 31 30 30 29 29时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后躯体化41.12 ± 8.21 12.10 ± 2.86①40.80 ± 8.10 20.19 ± 4.56①②40.98 ± 8.32 18.16 ± 4.45①②强迫症状18.12 ± 4.09 5.65 ± 1.12①17.45 ± 3.95 9.01 ± 1.97①②17.76 ± 3.97 8.78 ± 1.81①②人际关系31.11 ± 5.67 9.58 ± 2.50①30.71 ± 6.21 16.01 ± 4.10①②29.98 ± 6.14 14.76 ± 4.09①焦虑抑郁78.06 ± 12.54 22.54 ± 5.51①77.76 ± 11.21 38.27 ± 6.85①②77.11 ± 11.09 36.43 ± 6.34①②组别针药结合组西药组针刺组N/例31 31 30 30 29 29时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后敌对18.67 ± 4.09 5.08 ± 1.01①17.98 ± 3.95 9.91 ± 2.13①②18.33 ± 3.90 9.09 ± 2.07①②恐怖21.32 ± 4.04 5.65 ± 1.01①20.88 ± 3.55 10.43 ± 1.91①②21.08 ± 3.43 9.13 ± 1.83①②偏执18.22 ± 3.72 4.48 ± 0.78①17.89 ± 3.81 8.51 ± 1.61①②17.55 ± 3.73 7.98 ± 1.55①②精神病性32.11 ± 6.70 9.88 ± 2.65①31.77 ± 6.51 17.11 ± 4.49①②32.55 ± 6.87 15.87 ± 4.47①②

2.5 3组患者治疗前后GQOLI-74评分比较

表3 结果显示：治疗前，3 组患者GQOLI-74评分（包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3 组患者的GQOLI-74 评分均明显改善（P＜0.05），针药结合组在改善GQOLI-74 评分方面均明显优于西药组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。针药结合组在改善GQOLI-74 评分方面稍优于针刺组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.6 3组患者临床疗效比较

表4 结果显示： 针药结合组总有效率为90.32%（28/31），西药组为70.00%（21/30），针刺组为72.41%（21/29）。针药结合组疗效优于西药组和针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

持续性躯体形式疼痛障碍是躯体形式障碍疾病的一种类型。由于躯体形式障碍患者客观检查及体征阳性结果少，主观症状多，不能及时做出诊断，因此，临床治疗效果差，严重影响了患者的生活质量。目前，西医治疗以药物治疗、支持性心理治疗、认知行为治疗、正念疗法治疗为主[9]。其中，西药包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、苯二氮卓类、非典型抗精神病药物、神经阻滞剂等。盐酸帕罗西汀片作为中枢神经5-羟色胺再摄取抑制剂的代表药物，可以使突触间隙中5-羟色胺浓度增高，发挥抗抑郁的作用，常用于持续性躯体形式疼痛障碍的临床治疗。现代研究[10]显示，应用盐酸帕罗西汀片治疗持续性躯体形式疼痛障碍，可以明显缓解患者疼痛的症状，提高患者的生活质量。

表3 3组持续性躯体形式疼痛障碍患者治疗前后GQOLI-74评分比较Table 3 Comparison of the GQOLI-74 scores for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表3 3组持续性躯体形式疼痛障碍患者治疗前后GQOLI-74评分比较Table 3 Comparison of the GQOLI-74 scores for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期针药结合组比较

组别针药结合组西药组针刺组N/例31 31 30 30 29 29时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后躯体功能41.11 ± 7.21 63.11 ± 9.11①40.89 ± 7.11 52.11 ± 8.15①②42.01 ± 7.21 53.76 ± 7.95①心理功能47.87 ± 7.89 65.68 ± 9.45①46.97 ± 7.87 57.13 ± 8.25①②48.07 ± 7.92 59.43 ± 8.33①社会功能47.76 ± 7.98 69.72 ± 9.88①48.09 ± 8.18 57.64 ± 8.87①②49.01 ± 8.65 59.23 ± 8.76①物质生活状态40.49 ± 6.77 63.28 ± 9.68①41.32 ± 7.19 52.65 ± 7.85①②42.05 ± 7.34 53.65 ± 7.71①

表4 3组持续性躯体形式疼痛障碍患者临床疗效比较Table 4 Comparison of clinic curative effect for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment [n/例（p/%）]

持续性躯体形式疼痛障碍多归属于中医 “郁证” 的范畴。中医发病之标为肝郁气滞，发病之本为心虚胆怯。心与肝是母子关系，心气不足，心神不得滋养，故可以出现胆怯之症，患者对疼痛比较敏感，耐受性差与心虚胆怯密切相关。心气不足，肝升发无力，则导致肝郁气滞，进而经气不通，不通则痛，会出现身体某个部位的疼痛。因此，持续性躯体形式疼痛障碍最常见的病机为肝郁气滞、心虚胆怯。治疗上多以安神定志、疏肝解郁为主。调神止痛针法所选腧穴为神道、神堂、神门、四神聪、本神、神封、内关、申脉、照海。神道为督脉腧穴，具有壮阳益气之功效。神堂穴为足太阳膀胱经重要腧穴，此穴的功效为将心室的阳热之气外输膀胱经，具有外散心室之热的功效。神门为手少阴心经腧穴之一，神，与鬼相对，气也；门，出入的门户也。该穴名意指心经体内经脉的气血物质由此交于心经体表经脉。现代研究[11]显示，针刺神门穴可以改善精神依赖导致的睡眠障碍及焦虑抑郁状态。神道、神堂、神门3穴与心脉相通，因心藏神，为心神之所居，此3穴是连通心脑的重要腧穴。现代研究[12]显示，针刺神门、神道穴能明显缓解精神活性物质所导致的躯体症状。四神聪为经外奇穴，《类经图翼》 记载：“前神聪主治中风、风痫，灸三壮。后神聪同。” 现代研究[13]显示，针刺四神聪穴对脑外伤患者认知障碍患者临床症状的恢复有较好的疗效。本神穴为足少阳胆经腧穴，具有化湿祛痰的功能，常用于认知功能障碍的治疗[14]。神封为足少阴肾经腧穴，具有升清降浊的功能。现代研究[15]显示，针刺六神穴可以改善患者的焦虑抑郁状态、改善患者的生活质量。内关穴为手厥阴心包经之络穴，通阴维脉，具有宁心安神、理气止痛的功效，在治疗胸痛、上腹部疼痛及上肢疼痛方面具有明显疗效。吴召敏等[16]研究显示，刺激内关穴可以调神止痛，用于治疗心痛、腹痛、痛经、痹证、咽喉肿痛、目赤肿痛等痛症。申脉为足太阳膀胱经腧穴，通于阳跷脉，具有补阳益气、疏导水湿的功效。同时，申脉为孙思邈十三鬼穴之鬼路。照海属于足少阴肾经腧穴，通于阴跷脉，具有吸热生气的功效。申脉、照海经常配伍应用。现代研究[17]显示，针刺照海、申脉可以明显缓解患者的焦虑抑郁状态，并改善睡眠，提高患者的生活质量。子午捣臼刺法是提插捻转相结合的手法，具有引导阴阳协调的作用，补泻兼施，达到安神定志、疏肝解郁的功效[18]。

本研究选用调神止痛针法联合口服帕罗西汀进行治疗。结果显示：在缓解疼痛方面，治疗后，3 组患者的VAS 评分均明显改善（P＜0.05），且针药结合组在改善VAS 评分方面均明显优于西药组和针刺组（P＜0.05）。3组患者的SCL-90各因子评分均明显改善（P＜0.05），针药结合组在改善SCL-90 各因子评分方面均明显优于西药组（P＜0.05）。针药结合组在改善SCL-90各因子评分方面除人际关系因子之外，其余各因子评分均明显优于针刺组（P＜0.05）。针药结合组在改善SCL-90人际关系因子方面，与针刺组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在改善生活质量方面，治疗后3 组患者的GQOLI-74 评分均明显改善（P＜0.05），针药结合组在改善GQOLI-74评分方面均明显优于西药组（P＜0.05）。针药结合组在改善GQOLI-74评分方面稍优于针刺组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。在疗效评价方面，针药结合组总有效率为90.32%（28/31），西药组为70.00%（21/30），针刺组为72.41%（21/29）。针药结合组疗效优于西药组和针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明调神止痛针法联合帕罗西汀治疗持续性躯体形式疼痛障碍，可以取长补短，既避免了单一使用帕罗西汀不能有效地缓解疼痛症状的问题，又避免了单独使用调神止痛针法不能有效地缓解焦虑抑郁的情况。这种中西医结合的治疗方案充分发挥了各自的优势，两者结合取得事半功倍的疗效。

综上所述，本研究采用调神止痛针法联合帕罗西汀治疗持续性躯体形式疼痛障碍，可明显改善患者的临床症状，提高患者的生活质量，临床效果显著，值得在临床进一步推广应用。但本研究仍有不足之处，研究的样本量少，需要进一步大样本、多中心的研究，才能提高评估的准确性。