一例经胸腔使用两性霉素B局部灌注联合伏立康唑治疗曲霉菌性肺炎的护理

朱乔莉 刘丽 付祥芝 常越 蔡晓玉

摘要：本文总结了一例支气管镜冷冻及使用两性霉素B经胸腔闭式置管局部灌注联合伏立康唑治疗难治性慢性侵袭性肺曲霉病并发右肺支气管胸膜瘘患者成功案例的护理，内容包括对临床症状及心理状态的全面评估及标准的用药护理。通过全面综合的标准化护理措施，本案例取得较好疗效，以此进行经验分享。

关键词：曲霉菌性肺炎;两性霉素B;局部灌注治疗;护理

【中图分类号】R473  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）09-167-02

曲霉菌肺炎属于真菌性肺炎，早期一定要足量的给予抗真菌药物治疗，否则病情很难控制。两性霉素B是抗菌谱广，价格低廉，治疗疗效确切[1]，是优良的抗深部真菌药物，但产生的低血钾、肾功能损害、肝功能异常、血栓性静脉炎等毒副作用限制了两性霉素B的临床全身应用[2]。研究表明支气管冷冻及肺泡局部灌注两性霉素B治疗的不良反应轻[3]，胸腔闭式管内局部应用两性霉素B可以将药物高浓度直接接触病变组织和真菌菌丝，且局部应用副作用轻，患者耐受性好，传统治疗方案单独采用伏立康唑，其副作用小，但其价格昂贵，治疗周期长，经济花费巨大，使得患者往往因经济原因难以长期坚持治疗。本案例在采用支气管冷冻及肺泡局部灌注两性霉素B基础上聯合副作用较小的伏立康唑治疗，更好地发挥抗真菌作用，且减少了伏立康唑用量和使用周期。我科于2020年3月收治了1例慢性侵袭性肺曲霉菌性肺炎（难治性，序贯治疗期）合并右肺支气管胸膜瘘的患者，采取安置胸腔闭式管进入支气管胸膜瘘进行两性霉素B局部肺泡灌注及联合伏立康唑的治疗，针对新型联合方案，制定了全面标准的护理措施，并取得了满意的临床效果，现对相关护理要点进行归纳总结，报道如下：

1、病例介绍

患者，男，41岁，神清合作，慢性病容，自主体位。主诉“反复咳嗽、咯血10+年，复发1+年，加重1周”。入院时体格检查：T36.4℃，P85次/分，R20次/分，BP113/83mmHg，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺未闻及干湿鸣，心界不大，心律齐。10+年前患者无明显诱因出现咳嗽、咯黄色粘痰，间断痰中带血丝，诊断“肺曲霉菌”，2007年行“右肺下段”切除术，术后咳嗽好转，但仍间断咯血。2月前发热、咳嗽、咯痰、咯血再发，当地医院诊断“曲霉菌肺炎”，先后给予伏立康唑静脉注射及口服，体温恢复正常，症状减轻，间断痰中带血丝。4天前咳嗽、咳痰加重，咳出褐色固体。该患者半年前在我科明确诊断侵袭性肺曲霉菌病，右肺支气管胸膜瘘，给予伏立康唑静脉静滴2周后长期口服伏立康唑片剂维持治疗，预计疗程1年，期间规律监测伏立康唑血药浓度，并间断经支气管镜局部坏死物冷冻治疗。患者在3月前自行停用伏立康唑片剂后出现咯血，在我科住院证实双肺多处曲霉菌播散，再次开始伏立康唑静脉滴注，稳定后继续以伏立康唑口服序贯抗真菌感染及支气管镜冷冻及两性霉素B局部灌注治疗，此后门诊持续伏立康唑片剂口服治疗至今。此次患者再发咯血，再次入院，入院后完善相关检查：血气分析：PH7.415，PCO2 43.1mmHg，PO2 82mmHg，HCO3  27.6mmol/L，BE 3mmol/L，SO2 96%。

增强CT示：双肺上叶感染性病变，部分病灶内见空洞，真菌感染待排;双肺结节，多系炎性结节。气管镜检查BALF-病原菌培养：曲霉菌（少量），TBLB病理示：坏死伴菌丝、孢子，符合真菌，PAS（+），抗酸染色（-），BALF培养质谱分析：烟曲霉菌，粪便培养霉菌，结核PPD皮试阴性。入院后予吸氧，抗感染、抗真菌止咳化痰、止血等对症支持治疗，继续伏立康唑片剂口服序贯，联合支气管镜冷冻及两性霉素B局部灌注，同时CT引导下安置胸腔闭式管，经胸腔闭式管每日两性霉B胸腔内灌注治疗，同时两性霉素B雾化吸入治疗，广泛抑制曲霉菌在气道内的播散。治疗过程中无不良反应发生，经上述治疗病情好转后，予办理出院。

出院时情况：患者无胸闷、咳嗽咳痰、无发热、精神佳。

出院后继续予伏立康唑口服序贯及两性霉素B局部灌注及雾化治疗，预计2周后再次行支气管镜冷冻及两性霉素B局部灌注治疗。

2、护理

2.1 两性霉素B的给药护理

2.1.1 局部注药药液配制

药粉与灭菌注射用水充分溶解后，抽取所需剂量与5%葡萄糖注射液20ml配置混匀后行腔内注射给药。

2.1.2给药方式

局部注射两性霉素B，既可以充分发挥其抗真菌作用，又可避免静脉应用时引起的血栓性静脉炎及易出现的副作用[4]，因此选择纤维支气管镜冷冻后行局部两性霉素B肺泡灌注，后经CT引导下安置胸腔闭式管进入支气管胸膜瘘内进行两性霉素B腔内注射，给药频率为每日1次，注射完毕后嘱患者尽可能长的时间保持患侧注药时体位（至少20分钟），以尽量多的将药液保留在病灶部位并延长药物局部作用时间。

2.1.3注意事项

配药方法和浓度应该按照两性霉素B的使用说明书严格进行，严格计算使用剂量，在使用时需现配现用，禁用生理盐水配置，配置及使用时均需严格避光，雾化后及时使用清水漱口，避免口腔内感染。

2.2胸腔闭式置管的护理

在CT引导下严格无菌操作胸腔闭式置管穿刺术，严格消毒隔离制度，术后保持置管周围皮肤清洁干燥，观察穿刺点周围敷料渗血渗液情况，定期更换敷料及引流管，预防感染。保持引流管的通畅，防止堵塞、扭曲、受压、滑脱。该胸腔置管为注射药液安置，无需观察引流液或排气情况，注药完毕应夹闭管道，并妥善固定，做好严格交接班。指导患者进行自我管道护理的正确方法，避免翻身用力牵拉引流管而脱出。

2.3 纤维支气管镜冷冻术的护理

了解患者的病史及药物过敏史，确定无禁忌症，向病人做好解释工作，取得患者的知情同意和配合。术前为患者建立有效的静脉通路，指导患者在术前5小时内禁食禁饮，告知其术中的基本注意事项及相应流程，指导患者在术中注意全身放松[5]。术中协助患者摆放适宜体位，去枕仰卧位，头部后仰，肩部垫一软枕，下颌略抬高，操作全过程配合医生做好生命体征监测及严密病情观察。术后嘱患者卧床休息，术后2小时内不能进食，在呛咳完全消退时才可进水[6]。观察患者术后无不良反应发生，未见术后咯血情况。

2.4综合评估与干预

2.4.1病情评估

密切观察患者主诉、神志、面色、体温、脉搏、呼吸、血压，观察病员咯血情况及胸痛情况，若有异常，及时遵医嘱处理。

2.4.2用药观察

患者使用两性霉素B期间，观察患者用药后是否出现畏寒、寒战、发热、头痛、消化道症状等，并做好相应预防备案措施。用药前后监测病员肝肾功、血常规、电解质、胸部CT等情况。长期经雾化吸入后，观察口腔粘膜是否出现白斑、溃疡等真菌感染表现，做好口腔护理，每日两次，加强漱口，避免口腔感染。

2.4.3基础护理

控制病室温度在22℃-24℃，湿度控制在50%-60%。注意保暖，避免受凉，每日开窗通风，确保病室空气流通。做好晨晚间护理，保持床单位及患者皮肤清洁。治疗期间一切操作按规范进行，严格无菌操作。

2.4.4 心理干预

患者由于前期疾病病程长、反复，治疗费用高，出现焦虑、烦躁的心理状态。通过交流沟通，积极满足患者合理要求，并找出焦虑原因，告知患者新型方案可降低药物带来的副反应，可提高疗效和生活质量，使其正确认识病情，缓解其焦虑心理。

2.4.5出院指导

教会患者带管出院后自行管路、伤口、敷料等情况观察，了解局部用药后的并发症观察。需遵医嘱服药，不能自行停用口服药。指导患者出院后15天进行呼吸科随访，监测肝肾功、电解质、血常规及胸部影像学等检查。注意休息、避免劳累，防止受凉。增强体质提高防御能力，预防基础疾病，不滥用抗生素，慎用激素尤为重要。

小结

通过伏立康唑全身抗真菌的应用，同时配合气管镜冷冻后肺泡灌注两性霉素B及经胸腔内灌注两性霉素B治疗时的局部药物浓度增加，提高了疗效，患者住院期间并未出现发热、肝肾功、电解质异常等情况，是一种效果确切而又安全的治疗方法，在治疗的同时，采取积极有针对性的综合性护理方法，对患者的身心恢复，提高生活质量有积极重要意义。

参考文献：

[1]王平、陈燕春、张丽涓、王国祥等.两性霉素B治疗侵袭性真菌感染的疗效及安全性分析[J].四川医学，2013，34（009）：1387-1388.

[2]刘沛、金辉.两性霉素B新剂型的开发及临床研究进展[J].中国医药导报，2011，8（19）：6-7.

[3]王慧林、武玉荣、冯金顺等.经支气管镜局部灌注两性霉素B治疗肺部真菌感染的临床研究[J].中国实用医刊，2013，40（20）：21-23.

[4]王凯.经纤维支气管镜肺泡灌洗两性霉素B联合伏立康唑在侵袭性肺真菌病中的应用[J].中国现代医药杂志，2016，18（10）：33-35.

[5]邓锦迪.护理配合在纤维支气管镜检查中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012，18（6）：49-50.

[6]譚燕.纤维支气管镜检查的配合及护理效果观察[J].现代医药卫生，2015，31（21）：3329-3330.

第一作者（通讯作者）：朱乔莉，女，1991-05-30，中国，本科，护师，个案护理。

作者单位：

1四川省成都市成都市第三人民医院  四川成都  610031  2成都京东方医院  四川成都  610219