ACC2020：射血分数保留型心力衰竭的最佳收缩压

陈涵

由于COVID-19的大流行，本定于3月底举行的美国心脏病学院2020学术年会（ACC2020）改为近期在线上进行。尽管少了媒体、聚光灯和熙熙攘攘的参会人群，会议依然发布了几项重量级研究。其中来自PARAGON-HF关于射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）的研究发现，将HFpEF患者的收缩压控制在120～129mmHg，重大心血管不良事件和肾脏不良事件的发生率最低。这一研究弥补了既往高血压指南中关于HFpEF患者的收缩压控制目标的循证依据。

近年来发布的一系列血压“越低越好”的研究结果使得人们对于血压的诊断标准和控制目标颇有争议。以SPRINT研究为例，该研究证实了心血管高风险且无糖尿病的高血压患者，将收缩压控制在120mmHg以下较140mmHg以下有更显著的临床获益，然而，SPRINT研究排除了糖尿病、大量蛋白尿、卒中病史、终末期肾病以及近期发生急性冠脉综合征或症状性心力衰竭的一系列人群，因而对于这些高风险人群而言强化降压是否能够获益依然是不确定的。

PARAGON-HF入选了4 822例有症状的HF-pEF患者，随机分配至沙库巴曲/缬沙坦97/103mg、2次/d或缬沙坦160mg、2次/d组。在平均35个月的随访过程中，沙库巴曲/缬沙坦组的主要复合终点事件（心力衰竭住院和心血管死亡）为每年12.8%，缬沙坦组为每年14.6%，沙库巴曲/缬沙坦组较缬沙坦组相对危险度减少13%，但尚未达到统计学意义（P=0.059）。不过，沙库巴曲/缬沙坦组在一些预先设定的次要终点事件上显示出了明显的益处，包括肾功能恶化、纽约心功能分级改变和生活质量。研究参与者中女性占52%，结果显示女性患者似乎更容易从沙库巴曲/缬沙坦治疗中受益，她们的主要终点事件率相对降低了27%。研究人员发现，治疗后收缩压低于120mmHg的HFpEF患者的主要复合终点发生率为每年15.2%，收缩压在120～129mmHg的患者事件率为每年11.4%，收缩压在130～139mmHg的患者事件率为每年12.2%，而140mmHg及以上的患者的事件率为每年15.6%。此外，通过多元回归分析校正心房颤动、性别、种族和其他一些潜在的混杂因素后，收缩压120～129mmHg组的风险依然最低。

尽管本研究发现了HFpEF患者的“最佳”收缩压范围，但是我们仍然需要更多的机制研究，尤其是血压下降是心力衰竭改善的“因””还是“果”？沙库巴曲/缬沙坦钠治疗的获益是来源于降压作用本身，还是降压外的机制？相信这会是未来几年心力衰竭与血压之间关系的研究热点。