下肢筋膜间隔综合征的手术治疗进展

申建军 方鹏飞

(1 甘肃省中医院，甘肃 兰州 730000；2 甘肃省中医院白银分院)

肢体筋膜间隔综合征(extremity compartment syndrome，ECS)是骨折、软组织急性损伤后动脉阻塞和再灌注损伤后的并发症[1]。它是由于在被筋膜和骨骼包围的封闭的、非弹性的肌肉间室中出血或水肿引起的。在19世纪末应用石膏之后，Richard von Volkmann已经描述了筋膜间隔综合征的远期后果。而由于肢体缺血引起毛细血管壁损伤，再灌注损伤的恶性循环又导致永久性神经和肌肉功能障碍[2]。本文对小腿和足部筋膜间隔综合征的手术治疗最新进展综述如下。

对于各种原因而怀疑筋膜间隔综合征的患者，应早期针对病因积极解除压迫的外部因素，改善微循环，延缓病情的发展，如去除石膏，抬高患肢，给氧等，同时可给予脱水药物，如甘露醇等，注意肾功能及电解质变化情况[3]。此外，采用抗凝、抗血小板聚集药物也能在一定程度上减缓ECS的发生[4]。彻底、完全的筋膜间隔切开是手术治疗的原则。首先切口要够长，达到整个肢体筋膜间隔的纵轴长度，切口过短会导致减压不彻底。其次，还要对所有的筋膜间隔广泛完全切开以释放压力，如小腿的4个筋膜间隔，彻底清除坏死组织，警惕败血症及肾功能衰竭等[5]。此外，在设计选择减压切口时需兼顾到后期行骨折复位内固定的需求。

1 小腿部：小腿筋膜间隔综合征必须完全切开各筋膜间隔以释放压力。间室减压越早，后遗症发生的可能性就越小。筋膜切开切口应根据受影响的隔室进行计划。一旦小腿的骨筋膜间隔综合征被确诊，许多作者建议所有4个室间隔(前、外、后深和后浅)在整个长度上减压，包括支持带[6]。减压可以通过单侧切口或通过前外侧和后内侧联合切口进行。在胫骨骨折中，建议单切口以维持骨折的稳定性。双切口可减少骨折的软组织支持[7]。小腿切口必须延长小腿的整个长度[8]。受影响的间室减压不完全会导致减压效果不理想。外侧室和浅后室之间的肌间隔可以识别，并且应该纵向分开。必须注意不要损伤腓总神经和腓浅神经。前部皮肤解剖，前间室可打开。在前方缩回腓骨肌后，深后隔筋膜变得可见，并且必须沿着整个长度分开。

2 足部

2.1 足底切口：在孤立的跟骨筋膜间隔综合征伴足底内侧和外侧神经和血管受压的情况下，可以考虑单个足底切口。然而，由于侧隔室很难减压，因此我们一般不推荐这种方法。该方法从第1跖骨足底方面的切口开始。内侧隔室可见并纵向分开。拇展肌应缩回以到达其他隔室。

2.2 背侧入路：背部皮肤筋膜切开术[9]是我们经常使用的切口。该方法可以分别在第2和第4跖骨做2个背侧切口[10]。该方法允许直接进入所有分隔，并为Chopart或Lisfranc骨折脱位和跗跖骨骨折的切开复位内固定提供暴露。然而，跟骨骨折不能通过这种方法达到，而且需要其他技术辅助。在识别出跟骨间室之后，背侧入路不能更好为该间室减压。如果使用2个背侧切口，我们建议执行内侧切口到第2跖骨内侧和第4跖骨外侧切口。为了尽量减少皮肤桥坏死的风险，这2个切口是通过皮下组织来保持灌注。此外，应保留浅静脉和神经。每个骨间室的背筋膜纵向开放。在第1个骨间室中，肌肉从内侧筋膜剥离，并在内侧缩回。内收肌筋膜的白色筋膜可见并被小心地分开。所有伤口保持开放，以获得2次愈合、皮肤移植或负压封闭引流辅助闭合。

2.3 内侧足底入路：跟骨室减压的必要性要求足底内侧入路结合背侧入路来减压所有足室。内侧切口始于拇展肌的起始处(距足底表面约3cm，距足跟后侧约4cm)，并平行于足底表面延伸6cm。切开后，外展拇肌筋膜可见，应按照真皮切开分开。内室松开后，拇展肌从筋膜上脱离，并从其上退缩，可见的白色筋膜是跟骨室的屏障，应该纵向分开。虽然在文献[11]中描述了肌肉的分裂，但是其他作者更喜欢钝性解剖，因为它保存了更多的组织[12]。在松解内侧隔室之后，浅层隔室位于内侧隔室的外侧。筋膜纵向切开可释放此隔室。趾短屈肌下缩后外侧室内侧筋膜可辨认。当趾外展肌和小趾屈肌可见时，这个隔室被减压，并且可以被识别。所有伤口都保持开放状态，以获得2次愈合、皮肤移植或负压封闭引流辅助闭合。在最近的尸体研究中，作者发现只有3个从后足延伸到中足的隔间。作者建议后足筋膜切开术是足部筋膜间隔综合征的充分治疗[13]。然而，我们建议进行皮肤筋膜切开术，包括前足，以保证前足间隙的释放。

2.4 侧向入路：切口从外踝开始延伸到前足第4和第5跖骨之间。由于皮肤缺乏延展性，尤其是年轻患者的皮肤，可能会压迫腿部，从而降低筋膜切开术的治疗效果，因此尽管目前还没有研究，但不建议采用1次伤口闭合术[14]。可使用真空敷料系统或人造皮肤进行临时伤口闭合。肿胀消退后，可能会出现完全闭合。对于持续肿胀的患者，必须使用网片移植。未经治疗的下肢或足部缺血间隔综合征可导致肌肉挛缩，导致畸形和功能损害[15]。此外，神经损伤可导致受影响肌肉无力或瘫痪，以及功能失调的肢体疼痛。虽然非手术治疗的目的是保持关节活动性，但挽救间隔综合征晚期后遗症可能需要神经减压和外科矫正畸形(包括软组织松解、肌腱转移、截骨、关节融合等)。

总之，小腿和足的筋膜间隔综合征是一种罕见但严重的并发症，外科医生应该对此有所了解。尽管筋膜切开术是治疗筋膜间隔综合征毋庸置疑的方法，但文献中缺乏针对高危患者的指南。小腿筋膜切开术可通过1个或2个切口进行，足部皮肤筋膜切开术应根据相关损伤进行规划。有关下肢筋膜间隔综合征预后的报道多为病例报告，临床仍需要大量回顾性和前瞻性研究。