大肠侧向发育型肿瘤内镜、临床病理特征和相关癌变因素的分析

王丽萍，陈 平，丛春莉，王宏霞，岳宏宇，郭晓艺

（内蒙古医科大学附属医院消化内科，内蒙古 呼和浩特 010050）

大肠侧向发育型肿瘤（LST）指直径在10mm以上、呈侧向生长的一类特殊类型的大肠腺瘤，具有相对独特的形态学特征，与结直肠癌的关系密切，本文通过观察LST的临床和内镜下特点，放大内镜联合窄带成像技术确认腺管开口类型，判断病理结果，评估病变浸润深度，进一步探讨LST的相关癌变因素，为治疗提供科学的指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析自2016-01～2019-12在内蒙古医科大学附属医院消化内科确诊的结直肠LST的病灶100处，病人92人，多病灶8例，病人年龄17～83岁，平均年龄59.66岁，其中男性58人，女性42人。病人的临床表现多为排便习惯或大便性状的改变，腹部不适、腹胀、腹痛，大便带血等，偶为健康体检发现。

1.2 方法

常规内镜检查，发现LST病灶后，进一步确认LST病变部位、大小，根据内镜下形态学表现，分为两个类型[1]:颗粒型LST（LST-G）和非颗粒型LST（LST-NG），二者再细分成四个亚型，颗粒型分为颗粒均一型（LST-G-H）和结节混合型（LST-G-M），非颗粒型LST进一步分为扁平隆起型（LST-NG-FE）和假凹陷型（LST-NG-PD），然后通过放大内镜联合窄带成像技术（NBI）判断:浅表结构、腺管开口、血管形态，依据工藤1996 pit分型标准[2]，腺管开口（pit pattern）分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲs、ⅢL、IV、Vi、Vn类型，初步判断病理类型及病变浸润深度，并且根据内镜下切除或外科手术进一步证实病理。

LST病理组织学可能为腺瘤或锯齿状病变，有粘膜下浸润的风险，甚至癌变，LST主要以腺瘤为主，包括管状、管状绒毛状和绒毛状腺瘤，锯齿状病变包括增生性息肉、传统锯齿状腺瘤、广基锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）。病理类型包括:低级别上皮内瘤变（low-grade dysplasia LGD）、高级别上皮内瘤变（high-grade dysplasia HGD）、黏膜下癌（SM）。低级别上皮内瘤变包括:轻中度异型增生；高级别上皮内瘤变包括:重度异型增生、原位癌和黏膜内癌。早期结直肠癌指局限于结直肠黏膜层及黏膜下层的癌，其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌[3]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行分析，应用Fisher确切检验法，P值＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病变部位及直径

在100处LST病灶中，根据内镜下形态分型，颗粒型共55例，其中LST-G-H占25例（25%），LSTG-M占30例（30%），非颗粒型共45例，其中LSTNG-FE占34例（34%），LST-NG-PD占11例（11%）。病灶直径，以20～30mm的病灶数量最多（35%），10～30mm的病灶数量占比达66%，其次为直径≥40mm的病灶（22%）。发病部位中，直肠占比36%，其次为升结肠，占比18%，其差异均有统计学意义（见表1）。

表1 LST病变部位及直径比较

2.2 病理特征及腺管分型

病理组织学主要为管状腺瘤（50%），病理类型低级别上皮内瘤变比例最多为69%。另外，腺管pit pattern分型，颗粒型主要以IV型最多，非颗粒型的扁平隆起型以Ⅲ型为主，假凹陷型以ⅢL、ⅵ为主，统计学分析四种亚型的病理特征及腺管分型，其差异有统计学意义（见表2、3）。

表2 LST病变组织学类型比较

表3 LST病变病理特征及腺管分型比较

2.3 癌变及浸润深度

对其中31处早期癌的病灶进行进一步分析，高级别上皮内瘤变（HGD）共25例:包括重度异型增生、原位癌和黏膜内癌；黏膜下癌（SM）6例，其中，病灶直径≥40mm占比45.2%（16/31），内镜下形态以结节混合型多，pit pattern分型以IV、V型为主，6例黏膜下癌，结节混合型和假凹陷型各3例，pit pattern分型以V型为主，高级别上皮内瘤变和黏膜下癌的pit pattern分型，其差异有统计学意义（见表4）。

表4 31例早期癌LST特征比较

3 讨论

随着内镜技术的发展和LST认识的深入，尤其是放大内镜结合NBI辅助染色技术的应用，可以清楚的观察到黏膜表面的微细结构，用于癌前病变及早期癌的筛查及鉴别，提高了LST病变的检出率，并且能够判断病灶的范围，对病变诊断、预后判断等均有重要意义[4～7]，进一步决定治疗方针：需行内镜下切除:内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、还是需外科手术[7，8]。

本组LST资料中，男性病人多，尤其是中老年男性为多发人群，故肠镜检查时，尤其是老年人群，需格外注意LST存在，尤其是一些隐蔽部位及类型:如回盲部及直肠近肛门口处这些部位的病灶，可翻转内镜仔细观察，对于非常扁平的LST，肠镜检查时，容易漏诊，用NBI仔细分辨，尤其是对于较大的结节混合型病灶，其基底部常有扁平的颗粒状病灶、甚至鸡皮状改变等。

从发病部位看，病灶以直肠最多，从统计学分析，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。从内镜下形态分型看，其差异也有统计学意义，以扁平隆起型最多（34%），其次为结节混合型（30%），其中，扁平隆起型病灶当中，以直径小于30 mm为主，且多发在右半结肠中，这与韩国学者观点一致[9]；在结节混合型30处病灶中，以直径≥40 mm为主，且多数生长在直肠，这与国外学者观点一致[10，11]，结节混合型易发在直肠，扁平隆起型更好发在结肠，这可能与直肠与结肠生长环境及生长方式差异有关。日本学者Saito认为[11]，颗粒型直径大，尤其是结节混合型直径≥40mm占比高，直肠LST多形成大的结节，提示直肠LST可能具有较快的生长速度。

本文LST病灶中，病理类型主要为低级别上皮内瘤变比例最高，组织学类型主要为管状腺瘤；从内镜形态看，各亚型表现出不同的临床病理特征，从统计学分析，差异均有统计学意义（P＜0.05）（见表2、3），颗粒均一型以管状腺瘤最多，结节混合型则以绒毛管状腺瘤最多，扁平隆起型以管状腺瘤最多。本文的pit pattern分型中，其中颗粒型主要以Ⅳ型最多，尤其是结节混合型更明显，非颗粒型的扁平隆起型以Ⅲ型为主，假凹陷型以ⅢL、ⅵ为主，通过LST的内镜下的形态pit pattern分型，初步判断其病理学特征。

本资料中11例为假凹陷型LST，病灶相对较小，多数直径小于30mm为主，直肠最多发，腺管开口主要为ⅢL、V型为主，病理类型高级别上皮内瘤变比例高，其中1例48岁女性病人，1年前检查发现结肠多发息肉，未重视及治疗，1年后复查时发现，原本为扁平隆起型的回盲部LST病灶已经演变成扁平凹陷型，且病灶中间略凹陷发红，腺管开口显示V型，超声内镜明确有黏膜下层受累，外科手术证实，病灶侵及浅肌层，由此看来，随着LST病灶的逐渐生长变大，内镜形态及侵袭性也随之变化，故认为结直肠LST，其生物学恶性程度与生长方式有关[11，12]。对于内镜下发现假凹陷型LST，应注意其潜在恶变可能，故应高度重视该类型，应尽早予以治疗。有学者认为，LST病理类型为T1期早癌中，假凹陷型病变比例高，故假凹陷型病变具有更大的侵袭性及更易发生黏膜下深层浸润癌[12]。

本研究的31例癌变的病人之中，发病部位以直肠最多，占比51.6%（16/31），同时，癌变的LST直径以40mm以上16例（51.6%），提示直肠LST具有更高的恶性潜能，同时随着LST病变直径逐渐增大，其生物学行为逐渐发生改变，发生癌变的风险增高，尤其是直肠的大的结节[10，11]。Myung认为[12]，根据LST病灶大小、部位、腺管开口类型、内镜形态亚型可以预测其组织病理学分级，LST预示不良的组织病理学的情况:较大的病灶、远端位置、鸡皮状的黏膜、凹陷病变等。

31例病人中，pit pattern分型Vi/Vn占比38.7%（12/31），内镜形态主要为结节混合型13例（41.9%），假凹陷型9例（29%），显示出该两种亚型癌变发生率高，韩国和日本学者认为[9，13]，通过NBI仔细判断和区分pit pattern V型，是具有非侵袭性的Vi/Vn还是侵袭性的Vn，从而判断病灶是浅层的黏膜下癌（病灶浸润黏膜下层＜1000μm，PT1a），还是深层浸润的黏膜下癌（病灶浸润黏膜下层≥1000um，PT1b），通过判断pit pattern和病灶浸润的深度，进一步决定治疗方式，如果没有深部的浸润，可考虑行内镜下整块切除，否则需外科手术切除[7，9，13]，这对我们LST内镜的诊断及pit pattern分型提出更高的要求和挑战。Yamashita认为[14]，对于结节混合型组，病理为T1期早癌中，黏膜下浸润发生率高，不能内镜下治愈性切除比例高于其他亚型，并且复发风险高。在Bogie的Meta分析中指出[15]，各亚型间黏膜下浸润率存在差异，LST各亚型发生SM1的风险分别为:假凹陷型:31.6%，结节混合型为10.5%，扁平隆起型为4.9%，颗粒均一型为0.5%。

31例癌变的LST病人中，25例合并结肠多发息肉，其中有4例为多灶或多源癌，包括2例结肠癌切除术后，再发LST恶变；1例同时发现多灶LST，ESD切除后，病理均为黏膜内癌，1例直肠LST恶变浸润至黏膜肌层，另外一处病灶为升结肠LST，病理为高级别上皮内瘤变。文献显示[13]，有大结节或者凹陷的亚型有很高的多灶浸润风险。故我们在内镜检查是，还应该注意LST多病灶的可能。

总之，我们在内镜诊疗过程中，应该重视及仔细分辨LST及其内镜下多样化的表现，甄别其形态及类型，通过放大内镜结合NBI观察病灶表面的微细结构、腺管开口、表面微血管形态等判断病变浸润深度，实时预测组织病理学，鉴别病变为肿瘤性还是非肿瘤性，通过准确判断病变性质，决定下一步的治疗方针，对于结节混合型及假凹陷型，更需格外重视其侵袭性，谨慎选择治疗方式。