探讨新时期无纸化电子病历在病案管理中的应用

冯瑜 张亭亭

【摘要】目的：分析新时期无纸化电子病历在病案管理中的应用效果。方法：我院2019年1月份至2019年12月份开始建立电子病案管理系统，实施无纸化电子病历办公，设为观察组，选取病历50份，将实施无纸化办公后的管理效果与实施前相比较（2018年1月份至2018年12月份，对照组，选取病历50份）。结果：观察组病案管理不规范率显著低于对照组，且病案复印时间、首页录入时间更短（P<0.05）。结论：建立电子病案管理系统，实施无纸化电子病历办公，有利于提高医护人员的工作效率与工作质量，这为医院日后发展奠定了丰厚基础。

【关键词】新时期;无纸化电子病历;病案管理;应用成效

【中图分类号】R197.324 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）11-0294-01

医院病案是指医护人员根据患者诊疗情况与表现来进行记录，并按照相关规定储存，病案作为医疗信息重要来源，也是医学宝贵资料之一，其完整性、真实性可对医院日常运营造成直接影响[1]。就目前来看，仍旧有很多家医院病案局限于纸质文件，但是纸质病历档案储存量大，病案库房相对来说比较分散，为防止病案管理工作出现差错，管理人员需对每份病历进行检查，这在一定程度上，也加重了管理人员的工作负担。我院于2019年1月份研制电子病案管理系统，并实施无纸化电子病历办公，取得了满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

2018年1月份至2018年12月份，我院未建立电子病案管理系统、实施无纸化电子病历办公前，选择50份病历，为对照组，2019年1月份至2019年12月份，我院建立电子病案管理系统，并实施无纸化电子病历，再次选择50份病历，为观察组。对照组：外科病历19份、内科病历15份、骨科病历10份、儿科病历6份;观察组：外科病历20份、内科病历17份、骨科病历10份、儿科病历3份。经对比，两组相关资料不存在较大差别（P>0.05）。

1.2方法

我院于2019年1月份至2019年12月份开始建立电子病案管理系统，并实施无纸化电子病历，措施如下：

①结合医院实际情况，来共同建立电子病案管理系统，但进一步提高系统安全性，需由专人来对HIS、PACS、LIS系统设置访问权限，有访问权限的医护人员在登录系统时，应填写自己工号，设置密码，通过身份识别后，方可对系统进行操作，管理人员则可通过系统客户端来自动签收电子病历。患者在出院后，其电子病历应自动回归至病案室内，由管理人员对首页的ICD编码进行书写，书写完毕后，应全面检查病历资料的完整性，登录系统对电子签名的有效性进行检索，确认无误后归档。对于无效签名病历，管理人员应及时与临床医生进行沟通，必要时，由护理人员进行补签，但在补签过程中，应禁止其修改病历内容。

②在日常工作中，医护人员可通过登录电子病案管理系统，根据自己所分管的患者信息来检索历史病历资料，结合历史病历资料，能提高医护人员对患者病情病情的了解程度，使日后治疗、护理工作更具针对性。如需查阅其他患者资料，则应在系统内填写申请单，由病案室管理人员审批通过后方可查阅，如保险部门需要使用患者病历资料，也应填写申请单，并提供身份证、工作证等证件，审批通过后方可使用。

③医院应定期组织病案管理人员与医护人员进行学习，进一步优化病案管理制度，实施规范、科學的质控管理模式，定期聘请院外专家来对管理人员、医护人员开展培训，以提高其工作水平。

1.3观察指标：比较两组病案管理不规范率、病案复印时间及首页录入时间。

1.4 统计学方法

将数据纳入SPSS22.0软件中分析，（P<0.05）为差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1病案管理不规范率

观察组病案管理不规范率明显低于对照组（P<0.05），详见表1：

2.2病案复印时间、首页录入时间

观察组病案复印时间、首页录入时间更短（P<0.05），详见表2：

3 讨论

近年来，我国网络技术发展迅速，越来越多的医院都建立了电子病案管理系统，开始实施无纸化电子病历[2]。相对来说，电子病历是借助计算机系统软件，将患者性别、年龄等基线资料，以及临床医护人员的诊断、治疗、护理等资料录入，以实现病历资料共享。这不仅可以使医护人员随时查阅患者病历资料，更是减轻了其工作负担，弥补了以往病案管理工作中存在的问题[3]。

我院2019年1月份至2019年12月份建立电子病案管理系统，实施无纸化电子病历，并将其设为观察组，结果显示，观察组不规范率明显低于对照组，且病案复印时间、首页录入时间更短（P<0.05）。这说明，建立电子病案管理系统，实施无纸化电子病历，能明显减轻医护人员工作负担，使其可以将更多的精力放在治疗、护理工作中，以提高其工作效率，减少人力、财力、物力资源成本。

由上述研究结果得知，建立电子病案管理系统，实施无纸化电子病历，有利于减轻医护人员工作压力，确保整体管理效果，值得推广。

参考文献

[1] 荣雯雯， 汤钦华， 李波，等. 无纸化病案管理系统在某院病案管理工作中的实践探讨[J]. 中国病案， 2019， 020（008）：3-5.

[2] 刘子国， 梁付奎， 徐月伟. 电子病历无纸化归档系统的应用价值[J]. 电子技术与软件工程， 2019， 153（07）：170.

[3] 吴亚杰， 杨扬， 杨晓鹏. 医院无纸化电子病历建设研究[J]. 中国医疗设备， 2017， 032（002）：151-153.