心脏黏液瘤的诊疗新进展

张超，史聪聪，滕飞，卓琳，徐洋，郭光伟

(山西医科大学第二医院心胸外科，太原 030000)

心脏肿瘤是肿瘤心脏学研究的主要内容，是对心脏肿瘤预防、诊断、治疗等方面进行研究的学科[1]。原发性心脏肿瘤的发病率较低，其中心脏黏液瘤发病机制目前尚不明确，临床表现较为复杂[2]。由于心脏黏液瘤的临床表现与许多常见的心脏疾病相似，因此临床初期诊断较为困难。迄今为止，手术切除仍是心脏黏液瘤的首选治疗方法，手术前对肿瘤的位置、质地、周围组织与血管关系的正确判断至关重要，决定了手术方案的制订和实施，也与手术的治疗效果息息相关[3]。临床上，影像学检查[包括X线、超声心动图、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、心脏冠状动脉造影等]是心脏黏液瘤基础检查所使用的主要诊断方法。各种诊断学方法各有优势，合理运用影像学检查有效提高了心脏黏液瘤诊断的准确率[4]。为了满足心脏黏液瘤这一特殊人群的医疗需求，也为了深入探讨心脏黏液瘤的发生、发展机制，现就心脏黏液瘤的诊疗新进展予以综述。

1 心脏黏液瘤的诊断

在原发性心脏肿瘤中，良恶性肿瘤分别占75%和25%[5]，其中心脏良性肿瘤包括心脏黏液瘤、心脏横纹肌瘤、心脏纤维瘤、血管瘤、畸胎瘤等。心脏黏液瘤多见于左心房，常合并出血、坏死、钙化等病理改变。

1.1临床表现 心脏黏液瘤在任何年龄段均可发病，在30～70岁人群中的发病率较高，且流行病学研究显示，在心脏黏液瘤患者中，70%为女性[6]。心脏黏液瘤的发病位置以左心房最为多见，其次为右心房，发病率分别为75%和20%；发生于心室的心脏黏液瘤较为少见，发生率约为5%[7]。形态上，心脏黏液瘤可有蒂或无蒂，蒂组织常附着于房间隔卵圆窝处。其肿瘤多发较为少见，一般为单发，经过手术治疗后，复发率极低。据统计，约1%的心脏黏液瘤患者术后由于相关危险因素的作用而出现复发，且复发的时间一般出现在手术后3年左右[8]。心脏黏液瘤复发的原因目前尚不明确，黏液瘤家族史、手术切除不彻底、肿瘤多发、染色体异常、机体内炎症指标较高等均是其复发的独立危险因素[9]。

1.2影像学检查

1.2.1X线检查 在心脏黏液瘤的诊断中，X线检查若见心胸比例增大、心影不明原因增大、心缘结节状突起，则应警惕心脏黏液瘤，上述影像学表现可能是心脏黏液瘤合并心包积液、钙化或肺动脉病变的表现[10]。然而，X线检查仅限于心脏黏液瘤的初步检查，仅凭X线的检查结果尚不能做出正确的诊断，应进一步检查。

1.2.2超声心动图 超声心动图检查能够对心脏黏液瘤的部位、大小、活动规律进行评价，对于肿瘤组织周围的浸润情况以及血流动力学改变也可做出判断[11]。超声心动图检查具有无创、经济、可重复性强、方便、安全、诊断迅速等优势，目前已被作为心脏黏液瘤诊断的首选检查方法，特别适用于病情严重的心脏黏液瘤患者。三维实时彩色超声从多个不同角度，获取心脏和血管的二维切面，然后根据获取的资料重新成像，再以静息三维为基础动态显示，结合时间变量，最终形成实时动态三维超声心动图[12]。超声心动图可立体显示肿瘤的大小、形态、内部结构以及肿瘤与周围组织和血管的关系，为心脏黏液瘤手术方案的制订提供参考。心脏黏液瘤的超声心动图表现主要包括：心房腔内可见实性回声团块；与周围组织界限清楚，回声强度中等；瘤体可随心动周期活动；动态观察瘤体大小无显著变化；部分病例可见心房扩大；血流可通过瘤体绕行，血流速度较高[13]。

然而，超声心动图在心脏黏液瘤的诊断方面也存在一定的局限性，如影像范围较小、呼吸运动和心脏运动时可发生图像错位以及心率过快的情况下容易出现测量误差等；此外，操作人员的经验与仪器设备的稳定性等也可影响超声心动图的清晰度[14]。且实时动态三维超声心动图还不能测量出肿瘤的衰减定量值，这也影响了对肿瘤实质性质的鉴别诊断。因此，当使用超声心动图进行诊断出现困难时，应结合其他影像学技术辅助心脏黏液瘤的临床诊断。

1.2.3CT检查 CT检查具有空间分辨力强的优势，其不仅能够清楚地显示心脏黏液瘤的形态和位置，还可分析心脏与周围组织结构的关系，能够较好地显示肿瘤与心脏、大血管之间的关系，对于组织钙化、心包积液的影像学表现特异性也较强。关于心脏黏液瘤，由于黏液样基质的大量存在，CT影像学可显示瘤性多边星形细胞伴有不同程度的出血和坏死，甚至钙化；同时，CT对于肿瘤附着点的观察也较为清晰[15]。CT冠状动脉造影可直观显示黏液瘤的形态和运动方式，对于是否合并先天性心脏病具有明确的诊断价值[16]。此外，CT检查还可以根据不同的密度值来区分心腔内血栓、脂肪瘤和黏液瘤组织，对于形成的血栓是否新鲜也可较为清晰地进行区分。虽然CT在时间分辨力方面的技术水平已得到提升，但对于病情较为严重的心脏黏液瘤患者，呼吸运动和心脏运动所引起的伪影增加了疾病诊断的难度。双源CT的使用能将极为细小的解剖结构进行高质量的成像，同时也满足了冠状动脉CT对成像的高质量要求。伴随双源CT的临床应用，心脏黏液瘤中血流情况有望被发现和证实，这将为心脏黏液瘤的临床治疗提供更多诊断依据。CT检查具有无创、可重复性强、诊断效能高等特点，在原发性心脏肿瘤的诊断方面与心脏超声心动图检查具有互补性，两者联合检测可增加原发性心脏肿瘤临床诊断的准确性。

1.2.4MRI MRI在心脏黏液瘤的诊断方面发挥重要作用，能够全面、准确、清楚地显示心脏黏液瘤的形态、大小和部位[17]，对肿瘤与周围组织结构的关系也可较为清楚地显示。在良恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断中，MRI具有独特优势。心脏黏液瘤MRI表现主要包括：T1加权可显示心腔内中等信号团块，T2加权可显示不均匀高信号团块；异常信号团块可呈分叶状，形态规则。恶性心脏肿瘤MRI表现主要包括：常规MRI显示为异常混杂信号，增强扫描可显示信号不均匀；肿瘤体积较大，与周围组织分界不清；与心脏室壁连接处的基底部较宽；可累及大血管，造成血流阻塞；瘤体向心外侵犯可形成异常团块；瘤体侵犯心包，可导致心包积液的影像学征象；可疑心脏肿瘤或瘤样病变经过MRI诊断后，更容易准确鉴别心脏黏液瘤与肿瘤样病变[18]。

1.3病理特征 心脏黏液瘤起源于机化血栓，但伴随相关研究的进行，学者证实心脏黏液瘤是起源于原始多潜能间叶细胞的一种真性肿瘤[10]。波形蛋白的表达阳性证实了心脏黏液瘤的间叶源性特征[19]。研究发现，CD31(血管内皮源性标志物)和上皮膜抗原(血管上皮源性标志物)在心脏黏液瘤组织中的表达均呈阴性，进一步证实了心脏黏液瘤的间叶源性特征[20]。目前，关于心脏黏液瘤标志物方面的研究较为成熟，钙网膜结合蛋白被证实为心脏黏液瘤的诊断标志物[21]。有文献报道，在心脏黏液瘤的瘤体组织中含有较高水平的6-硫酸软骨素和透明质酸[22]。6-硫酸软骨素具有抑制组织纤维化的生理学功能，因此瘤体组织并非纤维形态而是胶冻样的基质，这也是心脏黏液瘤容易发生脱落栓塞的原因之一。也有文献报道，心脏黏液瘤组织中高表达血管内皮生长因子，且血管内皮生长因子的表达水平与瘤体的大小以及肿瘤组织内的血管密度密切相关[23]。另外，在心脏黏液瘤新生血管形成方面的研究也显示，透明质酸酶受体CD44s、黏连蛋白C等共同参与了心脏黏液瘤的发生、发展和分化，而这些过程均是通过调节血管内皮生长因子实现[24]。因此，应用透明质酸酶受体CD44s与黏连蛋白C联合的单克隆抗体有望成为治疗心脏黏液瘤的有效手段。

2 心脏黏液瘤的治疗

2.1手术治疗 心脏恶性黏液瘤的进展速度较快，浸润性强，可累及正常心肌，并发症包括血流动力学梗阻、栓塞或远处转移等[25]。心脏黏液瘤瘤体形态多样，质地较软，瘤体内含黏液，表面可形成血栓，为避免导致心脏栓塞、猝死，确诊后应尽早手术切除[26]。手术治疗是心脏恶性黏液瘤的主要治疗方法，能够为联合治疗的开展提供机会。因此，手术切除心脏黏液瘤应彻底，将瘤蒂周围正常组织(0.5～1.0 cm)一并切除。切除后需用0.9%氯化钠溶液反复冲洗心腔，探查是否存在多发性肿瘤生长、畸形和心脏瓣膜损害。部分心脏黏液瘤患者可引起心脏传导阻滞和心律失常[27]，因此建议尽早手术治疗。手术方式的选择应依据肿瘤大小及瘤蒂附着部位进行。目前的手术方法一般采用低温体外循环下经右心房-房间隔切口对肿瘤进行切除，术中应动作轻柔避免肿瘤破碎脱落；切除范围应大于瘤蒂附着部位，最大程度避免肿瘤复发；使用0.9%氯化钠溶液充分清洗心腔，避免已经脱落的肿瘤碎片进入循环造成脏器栓塞或种植转移；术中同时检查房室瓣有无受累，如果瓣膜已发生病变可术中进行处理，利于术后心功能的恢复[27]。

2.2抗肿瘤药物治疗 恶性心脏黏液瘤患者的预后整体较差，目前手术结合放疗、化疗的综合治疗是心脏恶性黏液瘤的首选治疗方案[2]。常用的化疗药物包括阿霉素、异环磷酰胺等。有报道显示，手术治疗的恶性心脏黏液瘤患者的中位存活时间为17个月，通过化疗方案进行治疗的患者，中位存活时间为6个月[28]。有的患者由于肿瘤的位置、大小等因素，在手术中只能部分切除瘤体，无法完整切除肿瘤，因此术后结合放疗或化疗也可以达到一定的治疗预期。然而，也有学者指出，抗肿瘤药物在增进疗效的同时，也在一定程度上造成了心脏毒性，如心肌缺血、心律失常、心肌收缩功能障碍等[29]。因此，需根据患者的实际情况进行综合评估后确定治疗方案。

2.3放疗 一项关于心脏左心室恶性黏液性瘤的研究表明，经过肿瘤切除术后，再结合快中子放疗，患者的心功能恢复情况良好，术后5年未见肿瘤局部复发和远处转移[30]。对于失去良好手术时机的心脏恶性黏液瘤患者，可采用放疗的治疗方案，延长生存期。最新数据显示，新辅助放、化疗可以显著改善心脏恶性黏液瘤患者的生存率，但个体差异较大，可能与患者机体对放、化疗的敏感性有关[31]。

3 预后及影响因素

原发性心脏肿瘤临床较为罕见，一旦发病侵袭部位即为心脏，对身体功能影响较大，生物学特性恶劣，因此与其他器官肿瘤相比，心脏黏液瘤的预后较差。外科手术治疗在改善临床症状、延长生存期方面具有一定优势，可显著提高疗效。但影响心脏黏液瘤手术治疗预后的因素较多，包括患者的一般情况、家族史、心脏功能、肿瘤大小、生长分布以及病例类型等。研究发现，心脏恶性黏液瘤的病理类型、瘤体大小、术前心功能等对手术的疗效均有显著影响，患良性黏液瘤、肿瘤体积<100 cm3且术前心功能较好的患者，经过手术治疗后更易获得治愈；而罹患恶性肿瘤、肿瘤体积≥300 cm3且术前心功能较差的心脏黏液瘤患者，围手术期病死率较高；在预后影响因素方面，年龄较大、存在既往心血管病史、恶性肿瘤、围手术期心功能较差的患者，经手术治疗后的生存期较短，且病理类型、心脏瘤体大小、术前心功能与临床疗效呈显著正相关，而既往心血管疾病史、术后心功能分级与临床疗效呈显著负相关[32]。

4 小 结

心脏黏液瘤临床发病率低，但其所导致的栓塞、血流动力学梗阻等并发症较为严重。心脏黏液瘤在发病初期往往无症状，因此早期诊断很困难。在心脏黏液瘤发生、发展过程中通过分子方面的研究明确黏液瘤的组织起源，对心脏黏液瘤的早期诊治尤为重要。目前，心脏黏液瘤的病理学研究较为成熟，临床诊断方法主要依靠临床检查及影像学检查。超声心动图、MRI和CT检查在心脏黏液瘤诊断和鉴别诊断中的敏感性较高，能够较好地提示心脏黏液瘤的大小、位置、数目和附着情况。另外，对定性诊断具有重要价值的影像学检查，还将有助于治疗方案的制订。治疗方法可采用手术结合放、化疗的方法，但具体采取何种治疗方案需根据患者的病情而确定。