血清学指标评估乙型肝炎肝纤维化程度及预后的研究进展

江 萍，王存凯，王玉珍

(1.河北北方学院 研究生学院，河北 张家口 075000；2.河北省人民医院 消化科，河北 石家庄 050000)

乙型肝炎病毒(HBV)感染呈全球性流行，全球每年约88.7万人死于HBV感染相关的疾病，HBV感染所致的肝硬化和原发性肝细胞癌患者分别为30%和45%[1]。肝纤维化是引起肝硬化及肝癌的关键步骤，因此早期准确诊断肝纤维化及早期肝硬化对于判断病情、指导治疗、评估预后具有重要意义。肝组织活检仍是肝纤维化严重程度分期的金标准，然而肝组织活检具有侵袭性、重复性差、不能对肝脏情况进行动态监测等缺点，导致其临床应用受限。世界卫生组织(WHO)推荐血清生物标志物和瞬时弹性成像(transient elastography，TE)可作为慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者的非侵入性检查[2]。TE是一种准确、可重复的肝硬度测量方法，相比某些血清学标志物具有更高的诊断价值。但是，由于设备昂贵和缺乏经验丰富的操作员在内的一些缺点限制了TE在资源有限地区的临床应用。血清学指标是一种简单、易用、可再现且具有良好性能特征的测试方法。因此，许多研究集中于开发更简单、更易获得和更低廉的非侵入性标记物，用于肝纤维化分期和预后评估。本文就血清学指标评估乙型肝炎肝纤维化程度及治疗预后的研究进展方面综述如下。

1 血清学指标

1.1常用血清学指标 本文主要介绍6种易获取的、廉价的常用血清学指标，包括APRI、FIB-4、GPR、AAR、S指数、RPR。

1.1.1APRI APRI(aspartate aminotransferase to platelet ratio index)评分是基于慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C，CHC)常规实验室数据研发的一种简单计算模型，可有效的预测显著肝纤维化和肝硬化，计算公式为：APRI=(AST/ULN)×100/PLT(109/L)[3]。成人APRI<1可排除肝硬化，APRI≥2则提示存在肝硬化[1]。APRI评估CHB的准确性一直存在争议，WHO推荐在资源有限的地区，APRI可作为评估肝硬化的首选[2]。近期研究表明，APRI预测CHB显著肝纤维化、进展期肝纤维化和肝硬化的受试者工作特征曲线下面积(areas under the receiver operating characteristic curve，AUROC)分别为0.782、0.710和0.735[4]。Sonneveld等[5]研究显示，340例肝硬化患者中有45%的APRI<1分，与常规临界值相比，APRI≤0.45对排除CHB肝硬化的阴性预测值(NPV)高达95.4%。因此，APRI在预测CHB肝纤维化分期及肝硬化方面仍需进一步研究。但因其简单、成本有限、可重复评估、患者易接受，现在临床上比较常用，尤其在医疗资源有限的地区，APRI对于鉴别HBV感染相关肝纤维化和肝硬化具有一定的参考价值。

1.1.2FIB-4 FIB-4(fibrosis index based on the four factors)指数最初是用来预测HIV/HCV合并感染患者的肝纤维化程度所开发的简单模型，计算公式为：FIB-4=年龄×AST(IU/L)/[PLT(109/L)×ALT(IU/L)1/2]。FIB-4≥3.25用于诊断进展期肝纤维化(Ishak评分≥F4)，FIB-4<1.45用于排除进展期肝纤维化[6]。近期研究表明，FIB-4≤0.70排除30岁以上的乙型肝炎肝硬化的NPV高达96.6%[5]。Zuo等[7]研究结果显示，在预测CHB显著肝纤维化、进展期肝纤维化和肝硬化方面，FIB-4和APRI的AUROC分别为0.73和0.80，0.73和0.70，0.74和0.71，FIB-4在预测进展期肝纤维化和肝硬化方面与APRI相当，在预测显著肝纤维化方面低于APRI。Chen等[8]研究发现在HBV感染患者中，FIB-4预测显著肝纤维化和肝硬化的AUROC分别为0.719和0.807。总之，FIB-4在诊断CHB肝纤维化各个阶段均具有一定的参考价值，其计算公式仅涉及AST、PLT、ALT 3个血清学标志物，临床上易于获取、计算方便、价格低廉，作为初步评估肝纤维化程度工具在临床上可推广应用。

1.1.3GPR GPR(gamma-glutamyl transpeptidase to platelet ratio)模型是Lemoine等[9]提出用于预测慢性HBV感染者显著肝纤维化和肝硬化的简便模型，计算公式为：GPR=(GGT/ULN)/PLT(109/L)×100。在西非冈比亚慢性HBV感染者中，GPR预测显著肝纤维化和肝硬化AUROC分别为0.80和0.83，最佳截断值分别为0.32和0.56，灵敏度分别为83%和85%，特异度分别为69%和76%。相比于APRI和FIB-4，GPR诊断肝纤维化分期更为准确[9]。同期Boyd等[10]研究表明，在法国人群中GPR在诊断HBV/HIV合并感染者肝纤维化方面具有良好结果。近期一项对1 168名中国HBV感染者的回顾性研究表明，基于Metavir评分诊断肝纤维化，GPR在诊断显著肝纤维化和进展期肝纤维化的准确性与APRI相当，诊断肝硬化的准确性较APRI好。此外，应用核苷(酸)类似物(NAs)平均抗病毒治疗1.6年后再次进行肝活检，结果表明GPR对治疗预后的敏感性优于APRI和FIB-4[11]。总的来说，GPR在预测显著肝纤维化和肝硬化方面准确性较高，是一种简单的、可动态评估中国慢性HBV感染患者治疗反应的非侵入性评分，但其是否适用于不同病因肝纤维化人群的预后评估，还需进一步临床研究证实。

1.1.4AAR 天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶比值(AST/ALT ratio, AAR)，常用来评估肝病的病因。Williams等[12]研究显示CHB无肝硬化者AAR均数为0.59，肝硬化者为1.02。在CHB患者中，AAR预测显著肝纤维化、进展期肝纤维化和肝硬化的AUROC分别为0.60、0.57和0.53，其AUROC显著低于APRI、RPR、FIB-4、S-指数[13]。此外，一项回顾性分析239例CHB患者的结果显示，基于肝活检诊断为F3-F4的患者，根据AAR进行纤维化分期，其中82%的患者被误诊为F0-F2，AAR预测F3-F4的AUROC为0.48[14]。因此，AAR在诊断HBV感染相关肝纤维化中的应用价值可能有限。

1.1.5S指数 S指数(S-index)是国内Zhou等[15]提出预测慢性HBV感染者肝纤维化的非侵入性模型，由γ-谷氨酰转移酶(GGT)、血小板(PLT)和白蛋白(ALB)组成，计算公式为：S指数=1 000×GGT/(PLT×ALB2)，预测显著肝纤维化和肝硬化的AUROC分别为0.812和0.890。一项纳入200例成人埃及CHB患者的研究表明，S指数用于预测显著肝纤维化、进展期肝纤维化和肝硬化的AUROC分别为0.81、0.90和0.96，其AUROC显著高于APRI、FIB-4、AAR，S指数≥0.3预测显著肝纤维化特异度为94%，阳性预测值(PPV)为87%，准确率为68%，S指数<0.1排除显著肝纤维化的敏感度为96%，NPV为91%，准确率67%[13]。提示S指数能较好地区分慢性HBV感染者各期肝纤维化及早期肝硬化，方法简便有效。

1.1.6RPR 国内研究发现红细胞体积分布宽度与血小板计数比值(RPR)与CHB肝纤维化分期显著相关(r=0.58)，其预测显著肝纤维化和肝硬化的AUROC分别为0.825和0.884，最佳截断值分别为0.10和0.16，灵敏度分别为63.1%和73.7%，特异度分别为85.5%和93.0%，AUROC均优于FIB-4、APRI和AAR[16]。然而，另一研究根据Scheuer评分评估CHB肝纤维化，结果示PRP在预测S≥2和S≥3与FIB-4相当，但低于APRI[17]。相比之下，PRP只需检查血常规，更为经济且易获取，对于慢性HBV感染肝纤维化程度的评估可能是一个不错的选择。

1.2新型血清学指标 基于以上常用的血清标志物对于诊断CHB存在的局限性，临床迫切需要更完善的血清标志物，近年微小RNA(microRNA, miRNA)作为肝脏疾病标记物的潜力已得到更多的认可。

Singh等[18]发现在HBV感染不同阶段的肝病中miRNA存在差异性表达，在早期肝纤维化中miR-34b-3p、miR-1224-3p和miR-1227-3p表达上调，而miR-499a-5p表达下调，在晚期纤维化中miR-1、miR-10b-5p、miR-96-5p、miR-133b和miR-671-5p表达上调，而miR-20b-5p和miR-455-3p表达下调。Bao等[19]在123名初治的CHB患者中发现，随着纤维化从S0-S2进展到S3-S4，血清miR-29、miR-143、miR-223、miR-21和miR-374的水平显着下调。Appourchaux等[20]研究显示，在CHB患者中通过多因素回归分析建立包含miR-122、miR-222、PLT和碱性磷酸酶在内的预测肝纤维化的联合模型(CHB模型)，比APRI和FIB-4更准确地区分F1-F2和F3-F4(CHB模型、APRI、FIB-4的AUROC分别为0.85、0.70和0.81)。近期研究发现，在HBV感染肝纤维化患者中hsa-miR-122-5p、hsa-miR-223和hsa-miR-29c-3p诊断≥F2的AUROC分别为0.745、0.631和0.670，诊断F4的AUROC分别为0.776、0.617和0.619，hsa-miR-122-5p诊断≥F3的AUROC为0.783。在区分≥F2、≥F3和F4纤维化分期时，miRNA组合与单个miRNA相比表现出更高的准确度，其AUROC分别为0.904, 0.889和0.835[21]。尽管目前的研究有限，但是越来越多的研究表明血清miRNA的表达谱可以作为乙型肝炎肝纤维化及肝硬化诊断和监测的新型生物标志物。

2 无创联合诊断

为提高肝纤维化的预测价值，弥补单个指标可能存在的局限与不足，多种血清学标志物联合提高了诊断肝纤维化的准确性。Ben等[22]研究表明，与单独使用APRI和FIB-4相比，使用两者联合预测对CHB肝纤维化的诊断性能更高。TE和FIB-4/APRI的分别联合，将确诊肝硬化的PPV分别从0.677提高到0.808和0.724，确诊肝硬化而免于肝活检的患者比例高达76%[23]。在没有TE的资源有限地区，逐步联合应用FIB-4、RPR和APRI可以分别确诊41.5%显著肝纤维化和52.8%肝硬化，可减少CHB患者进行肝活检的比例[8]。除此之外有研究联合肝脏硬度值测定(LSM)，PLT，年龄，透明质酸和脾直径建立了一种新型无创模型Chin-CHB评分，该评分诊断显著肝纤维化的AUROC为0.893(95%CI：0.77～0.92)，进展期肝纤维化的AUROC为0.897(95%CI：0.85～0.95)，肝硬化的AUROC为0.909(95%CI：0.87～0.95)，Chin-CHB评分在诊断肝纤维化的任何阶段均优于APRI，AAR，单一的LSM和Hepascore[24]。近期研究结果显示，在慢性肝病患者中，使用多因素逻辑回归分析，结合5种差异性表达的miRNA建立了miRFIB评分，其诊断显著肝纤维化的AUROC优于FIB-4、AAR和APRI。同时结合miRFIB评分与血小板衍生生长因子受体-β(PDGFRβ)可进一步增加诊断显著肝纤维化的性能[25]。以上研究提示与单独的TE和生物标志物相比，联合诊断方法可能具备更高的预测价值和诊断准确性。

3 血清学指标对乙型肝炎肝纤维化的预后评估

目前，关于血清学指标预测乙型肝炎肝纤维化治疗预后的经验有限。Yalaki等[26]研究显示，在CHB患者接受恩替卡韦和替诺福韦治疗的第3年和第5年，发现APRI、FIB-4评分显着降低。一项对80例接受不同NAs药物(拉米夫定、阿德福韦、替诺福韦)治疗的CHB患者进行长达17年组织学随访并纵向分析APRI、FIB-4与组织学关系的研究表明，与基线相比，在治疗的第1年，纤维化的改善率为35%，比其他时期都要高，同时APRI与FIB-4的评分值也显著下降，但APRI、FIB-4和肝纤维化变化率没有相关性；经过4年以上的治疗，APRI、FIB-4开始与组织学改善存在相关性(APRI：4～6年：r=0.33，P=0.03；≥6年：r=0.41，P=0.009；FIB-4：≥6年：r=0.35，P=0.03)[27]。但有研究表明，APRI和FIB-4评分不适合在临床实践中用于根据Ishak评分评估CHB患者的肝纤维化，特别是在评估治疗后肝纤维化的改善方面[28]。另一项对30种无创诊断模型的比较结果示，在中国CHB患者中，现有的30种非侵入性模型均不适合评估肝纤维化的每个阶段，尤其是在评估治疗后肝纤维化的进展和消退方面[29]。Orr等[30]研究发现，接受了240周NAs治疗的HBV感染相关肝硬化患者(Ishak≥F5)，共有27个miRNA有所变化，其中miR-199a-3p，miR-423-3p，miR-142-3p，miR-let-7d-5p在肝纤维化消退患者中具有更高的表达。Li等[31]应用miRNA表达谱芯片的方法，分析了112名接受干扰素(IFN)-α治疗的CHB患者血清miRNA表达谱，建立了一个由miR-210、miR-22和ALT组成的模型，该模型显示出持续病毒学应答(SVR)的预后价值AUROC为0.821。尽管肝组织活检在乙型肝炎的治疗和随访中均被视为金标准，但其不适合对肝纤维化的预后做动态监测。随着更多的新型血清学指标或预测模型的开发、大数据和多中心研究，相信更多的非侵入性方法会被应用于肝纤维化预后的研究中来。

4 总结与展望

无创性肝纤维化检测方法因其成本低廉、操作方便、重复性强等优势，在临床工作中有重要的推广价值。本文通过介绍不同的血清学诊断方法及联合诊断方法来探索对肝纤维化诊断及治疗预后的评估价值。相信随着我们对肝纤维化及慢性肝病认识的不断深入，将有更多的更精确的非侵入性诊断方法应用到临床工作，为我们评估肝纤维化的程度及预后提供有力的诊断依据，从而指导治疗。