基于治未病思想探讨新型冠状病毒肺炎的防治策略

张浩文，何菲妤，蔡云，2，涂玥，2，黄莹，2，刘华东，2，顾一煌，2，陈涤平，2

(1.南京中医药大学针灸推拿学院·养生康复学院，江苏 南京 210023;2.世界中医药学会联合会中医治未病专委会，江苏 南京 210023)

新型冠状病毒肺炎简称“新冠肺炎”，自2019年12月爆发以来除中国外，已有109个国家出现疫情，成为当前影响最大的流行性疾病。目前临床尚无针对新冠肺炎的特效药物，也无可用疫苗，主要以对症和支持治疗为主。中医药在新冠肺炎的防治上具有独特的优势，国家卫生健康委员会联合国家中医药管理局发行的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(以下简称《方案》)自第三版开始增加了中医药防治的相关内容，并不断更新与完善，同时《新型冠状病毒肺炎恢复期中医康复指导建议(试行)》(以下简称《建议》)也相继发布。中医治未病思想是中医学理论的重要组成部分，其核心内涵为“未病先防、既病防变、瘥后防复”，适用于传染病防治的各个阶段。治未病与目前提倡的“疾病关口前移，以预防为主，防治结合”的医疗发展方向及传染病防治提倡的“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”的防治理念均相契合[1]。为此本文结合新冠肺炎的中医病因病机及证素演变规律，从中医治未病核心内涵出发，对新冠肺炎的防治进行探讨，希望为中医药防治该病提供思路，以指导临床实践。

1 未病先防——顾护肺肾养正气，芳香辟秽防邪气

1.1 顾护肺肾养正气

正气是人体一身之气的统称，包括元气、宗气、精气、营气、卫气等，能够维持人体正常的生理功能，抵御病邪侵袭。《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干”[2]，这八个字可以看作是对中医治未病思想中“未病先防”原则的高度凝练。新冠肺炎属于中医疫病范畴，发病基础为正气不足，从而感受疫戾邪气。本次疫邪多从口鼻而入，首犯肺卫,卫气作为正气的重要组成部分，是人体的第一道防线，其生成输布与肺肾密切相关。肾阳是一身阳气之本，乃人体正气的重要组成部分，因此，我们可以通过养护肺肾二脏来提升正气，从而在未病阶段防御疫气。

人们可以选择以下方法进行预防：①养生功法。五禽戏、八段锦、易筋经等皆有补肺益气，强肾培本之功效，且简便易行。如五禽戏中“鸟戏”动作均匀，配合深而慢的腹式呼吸，一吸一呼正好与动作一开一合相配，通过鸟伸、鸟飞的动作，打开胸腔，增加呼吸深度，减少呼吸频率，增大肺容积，锻炼肺脏功能，增强肺卫之气[3]；“鹿戏”模仿鹿的形象，练习鹿抵时腰部左右扭动，尾闾运转，鹿奔时胸向内含，脊柱向后凸，形成竖弓，通过脊柱与腰部的运动使命门开合，强壮元阳[4]。八段锦中“左右开弓似射雕”式能够刺激手三阴、三阳，调节手太阴肺经，促进肺气宣发以固护卫气；“两手攀足固肾腰”式，通过脊柱前屈后伸，对脊柱、腰背产生刺激，活动筋骨，强壮腰肾，固本培元[5]。②艾灸。艾灸通过直接或间接对体表的穴位进行烧灼、温熨，借助火的温热力量及药物的作用，通过经络的传导，固护肺卫，增强人体免疫功能[6-7]。《医学入门》言：“虚者灸之使火气以助元阳也；……寒者灸之使其气复温也”[8]，强调了艾灸温固元阳的功效。对于气虚、阳虚等易感人群，建议选取关元、神阙、肾俞、肺俞等穴进行艾灸。③饮食。可以食用茭白、百合、银耳、杏仁、山药、大枣、核桃、黄芪等药食同源之品养肺益卫固表，芫荽、韭菜、虾、牡蛎、海参、枸杞等温肾阳、益肾精。

1.2 芳香辟秽防邪气

本次疫邪主要通过口鼻侵入人体，古人在“避其毒气”以防止疫病的传染和流行方面，积累了丰富的经验。最早记载可追溯到《山海经》中，薰草“佩之可以已疠”[9]，《本草纲目》也多处记载，凡疫气流传，可于房内用苍术、艾叶、白芷、丁香、硫磺等药焚烧以辟秽，叶天士在《临证指南医案》中曰：“夫疫为秽浊之气，古人所以饮芳香、采兰草，以袭芬芳之气也，重涤秽也”[10]。中医认为香气通过口、鼻、皮毛等孔窍进入体内，可以影响五脏的功能，平衡气血，调和脏腑，祛病强身。

本次疫情爆发以来，芳香类药物如艾叶、藿香、薄荷、山奈、白芷、石菖蒲、甘松等被广泛应用于人们的日常预防。大量药理研究也表明，这类中草药有着良好的抑菌、抗病毒作用[11]。有研究发现，芳香类药物的香味能刺激人体呼吸道黏膜产生分泌型免疫球蛋白，对病毒和细菌有较强的灭杀作用，使有害微生物在上呼吸道黏膜不能存活，调整人体免疫系统，增强免疫能力[12]。并且有的中药能在小范围内净化空气，改变口腔、鼻腔黏膜的酸碱环境，在鼻黏膜上形成不利于疫毒传入的环境，能在一定程度上遏制病毒的入侵[13]，可选用藿香、苍术、白芷、草果、菖蒲、艾叶、冰片等制成香囊，佩挂胸前[14]。此外，芳香类药物还具有祛除湿邪、醒悦脾胃的功效。《和剂局方》记载，仙术汤(苍术、干姜、枣、杏仁、甘草)能“辟瘟疫，除寒湿，温脾胃，进饮食”[15]。因此，同时具备芳香辟秽和醒脾化湿功效的中药，在此次疫情中能够发挥重要作用。

2 既病防变——防止病邪化热、成瘀致闭脱

既病防变的思想在新冠肺炎确诊患者的治疗中尤为重要。《方案》第六版将确诊患者分为四型，分别为轻型(寒湿郁肺证和湿热蕴肺证)、普通型(湿毒郁肺证和寒湿阻肺证)、重型(疫毒闭肺证和气营两燔证)、危重型(内闭外脱证)[16]。依据上述分型，既病防变的目的就是要确保轻型或普通型患者不向重型、危重型转化，同时还要防止肺部病变加重以及对其他脏器产生影响。孙宏源等[17]对88例新冠肺炎患者不同时期的中医证候分布研究发现，早期以上焦肺系病证为主，进展期多以中焦脾胃表现为主，重症期多以痰热壅肺为主，后期又多见气阴两虚、气虚痰浊、气虚血瘀等证。王传池等[18]综合国内26个地区新冠肺炎中医药诊治方案，按照早期、进展期、危重期对新冠肺炎中医诊治的专家共识意见进行研究分析，认为新冠肺炎早期阶段以寒湿郁肺证和湿毒郁肺证为主，进展期多见热毒郁肺证和湿热蕴肺证，危重期主要表现为内闭外脱证和热毒闭肺证。根据上述研究我们将本次新冠肺炎确诊患者的病机证素分为早期以寒、湿、毒为主要特点，病位主要在肺，进展及危重期以湿、热、毒、瘀、闭、脱为主要病机证素特点，病位除肺外，连及脾、胃，甚及心、肾。由此可见湿毒不仅是重要的病理因素，又作为核心证素贯穿疾病始终。因此在辨证论治时，要积极抓住湿毒这个证素特点，防其演变形成更为复杂的证型，真正做到既病防变。

纵观经典论著及现代临床医家对新冠肺炎的研究，我们认为湿毒的病机演变主要有：①化热。新冠肺炎初期湿邪闭肺困脾，气郁不宣则化火生热，如《温疫论》云：“疫疠毒邪张溢，营卫运行之机乃为之阻，人身阳气因而屈曲则发热”[19]。②成瘀。湿性黏滞，易阻碍气机，血行失畅，则滞而为瘀。另外，日久气虚无力行血，亦可致瘀。③闭脱。湿毒可逆犯心包，闭阻气机，邪热内闭，热深厥深，表现为手足逆冷、牙关紧闭等象。若因循失治，体内湿邪不能及时去除，一旦临床出现厥、寒、神昏等症，则为外脱之象。

综上，在新冠肺炎初期应以驱除湿毒这一病理因素为重点，建议尽早使用化湿解秽、宣透疏利之法，代表方如三仁汤、藿朴夏苓汤、达原饮等，使湿毒之邪分消走散，才能有效防止其进一步发展为更复杂的危重症候。在疾病中期及进展期应在原有治疗基础上根据湿毒的演变方向及时预判，辨证用药。若肺有伏热者，应佐以清透里热之品如金银花、连翘等防止湿毒入里化热。若湿毒入里化热，可使用清解之剂如甘露消毒丹、小柴胡汤，同时酌情选择大青叶、丹皮、丹参、泽兰、桃仁等药防热入营血，炼血为瘀。随着病情发展，为防止湿毒、瘀热蒙蔽心窍而出现闭证、脱证，应及时采用通腑泄热之法，如加用大黄等药，既清热解毒、活血消瘀，又泻热攻积，使毒从下泄。

3 瘥后防复——培土生金，形神共复

随着治愈人数的不断增加，瘥后防复就是通过及时有效的养护指导，促进正气恢复，清除未净之余邪，防止新冠肺炎核酸检测复阳。有研究发现恢复期新冠肺炎患者肺脾气虚证居首位，肺脏损伤最重，脾脏受损次之[18]。又脾为肺之母，母病及子，脾气不足则会致肺气更虚，病后缠绵难复。新冠肺炎患者恢复期比较明显的症状是乏力、疲倦、痿软，活动后气短等，可遵《素问》“治痿独取阳明”的思路进行防复，在补肺的同时重视益脾，脾气充足，气血生化有源，则肺气自然充足，卫气强而正气复，病邪无所犯。

在瘥后防复过程中，我们不仅要看到患者生理上的问题，还要高度关注心理创伤。“精神内守，病安从来”[2]，新冠肺炎恢复期邪去正虚，元气未复，加之疫情造成的情绪起伏，特别是惊、恐的情志刺激，影响脏腑功能而出现失眠、心悸、胸闷、头痛、乏力、颤抖、恶心、呕吐、腹泻等症状，呈现以植物神经功能紊乱为主的表现[20]。所以这个阶段当注重形神共复，使恢复期患者重回形与神俱的状态。

综上，我们基于“培土生金，形神共复”的防复原则，针对恢复期人群提出以下建议。①饮食。太饥伤脾，太饱伤气。脾胃喜暖而恶寒，因此恢复期饮食以温、熟、软为宜，用餐时应细嚼慢咽，饮食有节，定时定量，早多而晚少，忌暴饮久饥。尽量选择有药食同源特性的食物，如山药、薏苡仁、茯苓、小麦、百合、枣仁、龙眼肉等健脾益肺、养心安神。但切记不可单独选择一种或一类食物大量摄入，以免矫枉过正。②养生功法。中医养生功法作为一种集调身、调心、调息为一体的康复保健运动，非常适合恢复期患者，在各地抗疫一线也得到了广泛应用。如太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏、放松功、内养功等中医传统养生功法，不仅能使经络通畅，气血流通，增强机体的抗邪能力和康复能力，还能调节情绪，改善睡眠，部分功法已被纳入《建议》推广。对于肺脾两虚的恢复期人群，可以根据足阳明胃经和足太阴脾经的循行时间，选择上述功法进行练习，以舒适为度，不可过劳。③音乐。《黄帝内经》很早就有五音疗疾的思想。所谓五音即为宫、商、角、徵、羽，与五行相配、五脏相应，可以调理对应的脏腑，如宫音属土，通于脾，可助益饮食，对肺脾两虚、多思善悲的恢复期患者尤为适宜。④经穴推拿。穴位按摩、经络推拿有助于改善气虚，促进疾病康复。太渊、列缺、中府皆为肺经腧穴，可调补肺气，清泻肺之余热。同时中府穴与足太阴脾经交会，配合中脘、足三里，可健脾益气。膻中乃任脉之上气海，可宽胸理气，配合肺俞、肾俞、大肠俞调补诸脏之气。⑤药物。对肺脾气虚的恢复期患者可选用参苓白术散、六君子汤等培土生金，同时可在此方上添加一些养心安神、疏肝理气之品。总之应辨证施药，随症加减，具体可参考《方案》最新版。

4 总结

中医治未病思想在新冠肺炎各阶段的防控中有着重要的意义。未病阶段以养正防邪为要义，从而达到先防的目的；既病阶段需重视早期治疗，把湿毒的演变特点作为辨证论治的依据，防止病情进一步发展为重症、危症；瘥后阶段，可以健脾强肺、形神共复为防复策略，从而促进患者康复，截断复发源头。随着新冠肺炎中医药临床循证研究的推进，其预防、诊疗及康复的指南及方案也会逐渐完善，新冠肺炎的防控必将取得胜利。