2例4期压力性损伤继发鳞状细胞癌患者护理难点与临床特征分析及干预

吴磊，周济宏，蒋琪霞

（1.南京大学医学院附属金陵医院，江苏南京210002；2.中国人民解放军东部战区总医院a.烧伤整形科；b.门诊部，江苏南京210002）

慢性伤口癌变成为伤口护理面临的新挑战，持续6 个月以上慢性伤口癌变率为6.7%，多与伤口长期感染、反复破溃有关[1]。压力性损伤（pressure injury，PI）作为常见的慢性伤口类型， 每年约有6 万人死于与压力性损伤相关并发症[2]，而压力性损伤癌变由于发病率低、潜伏期长、临床特征各异，易被忽视，从而影响发现和治疗。 笔者回顾性分析2 例压力性损伤继发鳞状细胞癌患者的临床特征、伤口护理、手术治疗及随访结果， 旨在总结其临床特征和预防处置方法，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 病例1：男性，60 岁，因截瘫久坐轮椅20 余年，右臀部出现压力性损伤累及肛周并逐渐加深、分泌物增多伴恶臭1 年余。（1）局部评估：右侧臀部坐骨结节处见3 cm×5 cm 的4 期压力性损伤，基底部见75%黄色坏死组织与25%苍白色坏死骨质，外侧可见外口1 cm×1 cm、深达5 cm 的窦道，与坐骨结节处相通，压力性损伤累及肛周，在肛周6 点钟方向有伤口，5 cm×2 cm，深达肌层，恶臭明显，黄绿色脓液浸透3 层纱布。 细菌培养提示鲍曼复合群不动杆菌与金黄色葡萄球菌多重感染。 取组织活检病理提示“右坐骨结节处”皮肤呈高-中分化鳞状细胞癌。 （2）全身评估：习惯性便秘 20 余年，长期使用番泻叶辅助排便，排稀便隔日1 次，容易污染伤口。每餐仅摄入少量半流质饮食，每日3 餐。尿失禁，采用尿袋外接尿液。 生活不能自理，依靠家人照顾。 （3）实验室检查：白细胞计数16.94×109/L，红细胞计数3.58×1012/L，血红蛋白 103 g/L；C-反应蛋白 68.2 mg/L，血清白蛋白31.3 g/L。

病例2：女性，38 岁，先天性脊柱侧弯致截瘫30余年，臀部多处4 期压力性损伤20 余年，近2 年骶尾部压力性损伤不断扩大、感染加重，反复高热3 月余，最高体温可达 40℃。 （1）局部评估：骶尾部可见10 cm×8 cm 左右皮肤软组织缺损，深达坐骨，基底部可见约50%暗红色老化肉芽组织、25%黄色坏死组织与25%苍白色坏死骨质，棕黄色渗液浸透2 层纱布。 伤口向左下侧潜行至左大腿上段， 形成约18 cm×5 cm 皮下潜行。 肛周 9 点钟方向有窦道，外口1 cm×0.8 cm、深度5 cm，与骶尾部压力性损伤相通。局部分泌物细菌培养提示鲍曼复合群不动杆菌、潘氏变形菌、奇异变形菌及大肠埃希菌的多重感染。取组织活检提示高分化鳞状细胞癌。 （2）全身评估：长期便秘，使用乳果糖和开塞露辅助排便隔日1 次，排便时容易污染肛周伤口。 无规律进食少量半流质饮食。尿失禁，使用纸尿裤外接。生活不能自理，依靠家人照顾。 PET-CT 显示癌变组织广泛侵犯双侧腰大肌、左侧后腰部肌肉并有腹膜后、盆腔、双侧腹股沟多发淋巴结转移。 （3）实验室检查：白细胞计数 20.2×109/L，红细胞计数 2.46×1012/L，血红蛋白67 g/L；C-反应蛋白 104.2 mg/L，白蛋白 23.8 g/L。

1.2 治疗护理方案 病例1 患者癌变范围相对局限，全麻下行肿瘤根治+皮瓣移植手术。 病例2 因为广泛转移、手术中见肿瘤侵袭直肠后壁，病灶广泛，出血多，无法根治肿瘤，只能采取切除大部分肿瘤组织的手术治疗，考虑二期手术修复。2 例患者术后除了实施手术前营养支持外，重点实施了健康教育、切口护理和随访。

1.3 结果 病例1 手术后7 d 见切缘红肿逐渐消退，移植皮瓣存活，术后2 周伤口愈合顺利拆线后出院，随访至手术后6 个月接受了6 次化疗，伤口局部无复发。病例2 因不愿接受2 次手术修复而出院，转入康复医院继续姑息治疗，随访至1 个月时，伤口因癌肿侵犯大血管而大出血、休克死亡。

2 护理难点分析

2.1 4 期压力性损伤继发多重感染 局部评估显示，2 例患者均系4 期压力性损伤，组织坏死累及范围广，形成“口小底大”、深达肌层和骨质的腔洞型伤口，符合4 期压力性损伤的临床特征[3]，亦符合伤口感染特征[4]。 癌变均累及肛周形成窦道和潜行，粪便反复污染伤口又进一步加重了感染，无法充分引流，形成了粪便污染-感染加重-引流不畅-感染蔓延的恶性循环链。 2 例患者均有长期使用抗菌药物治疗史，药敏试验显示多重耐药，给伤口治疗、护理带来难度。

2.2 长期摄入不足和营养不良 血液检查结果显示，2 例患者均有低蛋白、贫血，可能与压力性损伤大量渗液、长期丢失营养物质和癌性消耗有关[5]，加之长期便秘，影响食欲，导致营养摄入不足，形成了营养不良-免疫功能低下-感染加重-癌变组织侵蚀扩散-感染恶化的恶性循环链。

2.3 癌性伤口异味重、容易出血 局部检查发现，2例患者伤口局部由于血管异常增生、 癌变组织侵蚀和感染组织脆性大而致容易出血， 表现为自发性出血和敷料移除时的二次出血。 引流不畅和多重感染使癌性伤口产生特殊难闻的异味[6]，使患者产生心理冲突、羞耻感。如何控制异味和预防出血是癌性伤口护理难点。

针对患者的护理难点， 采用跨学科团队合作处理，临床医师、伤口护理专业人员共同协商讨论诊疗计划并实施[7-8]。

3 护理干预

3.1 术前护理

3.1.1 营养支持及护理 根据患者个体情况通过肠外、肠内营养及口入饮食相结合的营养支持策略[9]。遵医嘱静脉输注白蛋白、氨基酸等必要营养素，每日2 000 mL，密切观察患者输注过程中的不良反应，及时调整。 置入鼻肠管，采用肠内营养补充剂持续泵入[10-11]，初始计量为60 mL/h，观察患者有无腹泻、腹胀等不良反应后调整速度， 待患者耐受后维持1 000 mL/d。病例1 对肠内营养制剂耐受良好，故持续每日持续输注；病例2 输注第3 天出现明显腹胀，故更改为短肽型营养制剂，500 mL/d，输注1 周后无不良反应逐渐加量至1 000 mL/d。根据个体肝肾功能结果，制定个体化营养食谱， 每日指导摄入1～1.5 g/kg 的优质蛋白、300 g 主食、新鲜水果和蔬菜500 g，每日分 6～8 餐少食多餐进食[3]。

3.1.2 粪便管理 病例1 的压力性损伤距离肛门仅3 cm，病例2 压力性损伤伤口下缘距离肛门仅2 cm左右，每次排便极易污染伤口而加重感染，故采用集便袋外接粪便[12]，具体方法：专科护士采用不含刺激性成分的湿纸巾搽拭、清洁肛周皮肤后，涂抹复合氧化锌舒缓软膏保护肛周皮肤，再粘贴集便袋，每3 d更换1 次，污染时及时更换，同时密切观察肛周皮肤是否出现发红、破溃等潮湿相关性皮炎[13]，及时处理。

3.1.3 伤口护理 手术前由专科护士每日进行伤口评估，评估内容还包括:伤口深度；窦道或潜行范围、层次；伤口床基底部情况；伤口周围皮肤情况等。对于癌变伤口护理的首要目的是充分引流、减少气味与管理渗出液， 为后期手术创造良好的伤口床条件。 由于癌变伤口禁忌使用负压伤口治疗[14]，故采取抗菌敷料局部引流，采用国产纳米银敷料填充每日更换1 次[15]。 填充时特别注意将那抹银敷料填入腔隙与部分潜行消灭 “死腔”[16]， 同时注意动作轻柔，切忌搔刮和清创，以免引起难以控制的出血，外敷多层无菌纱布吸收渗液，低敏胶布固定预防皮肤过敏、损伤，同时需要预防敷料粘连伤口引起2 次损伤和出血。 每周2 次与整形外科医生共同讨论伤口床准备情况，调整护理方法和计划，控制感染后实施手术。

3.2 术后护理

3.2.1 健康教育 手术后将患者置于悬浮床充分减压，1 周后开始指导患者进行双上肢撑起、 抬臀活动，开始 3 次/d，每次 3～5 min，之后逐渐延长[3]。 加强下肢被动运动，包括膝关节屈伸运动、踝关节屈曲运动、 踝关节的内外翻运动， 每日3 次， 每次进行10～20 次。 出院时指导患者臀部手术切口避免长时间受压，定时翻身，严格控制坐轮椅时间，每次不超过60 min[3]。

3.2.2 术后切口护理 病例1 手术切口处给予负压封闭引流[14]，每周更换2 次敷料，目的是减轻移植皮瓣的水肿， 促进皮瓣与伤口基底的血管化和皮瓣存活[16]。更换敷料时观察切口愈合和皮瓣存活情况，直至顺利拆线。 手术后7 d 见切缘红肿逐渐消退，移植皮瓣存活。 病例2 手术后臀部切口由专科护士负责清洗伤口后， 采用银离子敷料填塞局部抗感染，渗血组织给予覆盖藻酸盐敷料止血，每日1 次，同时观察伤口的出血和渗液量，为二期修复手术做准备。

3.2.3 随访 患者出院后采用微信、 门诊随访2 例患者，随访内容包括患者的饮食、粪便管理、体位护理和功能锻炼的延续性情况， 伤口局部有无再次破溃，接受化疗后的反应及预后情况等。

4 讨论

4.1 压力性损伤癌变的临床特征分析

4.1.1 病史特征 压力性损伤继发癌变多见于长期压力性损伤病史患者， 且伤口局部多有慢性感染史，本2 例压力性损伤均持续20 年以上，研究已经证明，持续时间越长，感染持续时间越长，更易导致癌变且多为鳞状细胞癌[1，17-18]，只要早期发现，早期手术治疗，能够保存生命。 所以积极治疗压力性损伤，促进早期愈合，是预防癌变的关键。同时对持续6 个月以上不愈合的压力性损伤建议组织活检，早期发现[1]。

4.1.2 部位特征 现有报道发现， 压力性损伤癌变部位均在臀部[17-18]，本组2 例癌变者位于臀部坐骨结节处。 分析此部位容易癌变原因可能有4 方面。 （1）靠近肛周，容易被粪便污染而加重感染，本组2 例患者细菌培养结果提示与粪便反复污染有密切关系；（2）引流不畅，感染不易控制。癌变组织广泛坏死，累及肌肉和骨质，坏死组织与渗液无法得到有效清除，局部异味重；（3）反复受压，坐位时双侧坐骨结节是高压区， 发生压力性损伤后如果再采取此体位，必然导致局部压力性损伤的加重、恶化， 因此国际指南特别提出， 禁止压力性损伤部位再受压[19]，本组2 例压力性损伤患者在长达20 余年中均未采取减压措施。 （4）部位隐秘，容易被忽视。 臀部和肛周属于患者的隐私部位，很多患者不愿示人，也不愿到医院就诊，通常采取保守或传统方法在家庭中处理，未得到及时、有效的治疗，导致出现发热、局部出血不止时才就诊，错失了治疗时机。因此预防压力性损伤和有效护理是预防癌变的关键。

4.1.3 伤口特征 受长期慢性感染影响， 压力性损伤局部出现肉芽组织异常生长可能是局部癌变的信号[20]，癌变后的伤口局部感染加剧、组织脆性大、容易出血是癌变伤口的主要特征。本组2 例患者伤口存在大面积皮下潜行与窦道， 每日伤口渗出液体量大，容易出血，1 例因广泛转移、手术中见肿瘤侵袭直肠后壁，病灶广泛，出血多，手术后还是发生了癌性大出血而致出血性休克死亡，是以往文献中未报道的伤口新特征。 所以，针对容易出血的慢性伤口要排查是否发生了癌变[1]。

4.1.4 预后特征 压力性损伤继发癌变的转移率高达61%， 超过80%的淋巴结转移患者在确诊后的14 个月内死亡[20]。 本组1 例高度-中度分化鳞状细胞癌出现了癌变组织广泛浸润臀部肌肉，转移至后腹膜，另1 例高度分化鳞状细胞癌患者广泛侵蚀双侧腰大肌、左侧后腰部肌肉，且有近处和远处淋巴结转移。 由此可见压力性损伤继发癌变，恶性程度高，侵蚀范围广，易转移且死亡率高。 早发现、早治疗是改善预后的关键[1]。

4.2 病理检测是早期发现癌变的重要手段 压力性损伤继发鳞状细胞癌的低发病率加之漫长的潜伏期，导致目前医护人员对其认识不足。 我国对压力性损伤的评估并不强制进行病理筛查，而国外提出慢性伤口每10 年强制进行病理活检的监测原则[21]，国内研究提出，慢性伤口筛查是伤口护理的必要手段，癌变检查阳性率6.7%，建议超过6 个月不愈合的压力性损伤必须进行组织病理检测[1]。 因此，病理检测是早期发现癌变的重要手段。

4.3 早干预、早治疗是癌变伤口处理的重要策略 早期发现、早期手术根治治疗是提高存活率的关键。癌性伤口护理的首要目标是为手术治疗创造良好的伤口床条件，包括减轻伤口局部炎症反应、充分引流伤口渗液等。 2 例患者通过银离子敷料吸收渗液、控制局部感染，加强粪便管理与保护肛周皮肤，防止污染伤口造成感染加剧等措施，使伤口感染和异味都得到控制，通过综合营养干预方案营养情况得到改善，能耐受肿瘤大范围切除的大手术。 1 例手术后6 个月未见复发。

4.4 反思 目前文献报导与临床治疗的病例数有限， 尚不能精确得出压力性损伤继发鳞状细胞癌伤口的共同特征和共识性的治疗方法， 未来要联合多学科开展提高临床识别压力性损伤继发癌变和有效治疗方法的相关研究，以获得更多有益的资料和经验。