6例Morvan 综合征患者的临床特征分析及护理

吕攀攀，王乾贝，李超跃，张宁

（北京协和医院，北京100730）

Morvan 综合征是一种罕见的自身免疫性疾病，易发生在中老年男性中。 最早于1980 年由法国人Augustin Morvan 首次报道[1]。近年来，随着神经免疫检测技术的发展， 越来越多的神经元表面抗体被陆续发现并报道[2]， Morvan 综合征逐渐被神经病学专家所关注。该病的发病机制目前尚不清楚，其与抗接触蛋白相关蛋白2（CASPR2）抗体，抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1(LGl1)抗体等相关。 临床特征包括：激越性失眠、神经精神症状、神经性肌强直、自主神经功能紊乱、癫疒间发作等，猝死风险高，死亡率达1/3[3-5]。Morvan 综合征属于罕见病，临床表现复杂、死亡率高，激越性失眠是特征性表现之一，给临床护理带来了一定的挑战。早识别、早诊断，及时行免疫治疗，积极对症护理， 可有效降低自主神经功能障碍导致患者猝死的风险， 减少癫疒间发作和精神行为异常带来的不良事件的发生，有效改善患者的预后。 6 年来，本院共收治6 例Morvan 综合征患者，笔者结合相关文献，对其临床特征及护理要点进行总结报道如下。

1 临床资料

2014 年12 月—2020 年3 月北京协和医院收治6 例Morvan 综合征患者，年龄37～61 岁，男5 例，女1 例，病程1～5 个月。自身免疫性脑炎相关抗体检测显示，6 例血抗接触蛋白相关蛋白2（CASPR2）抗体阳性，4 例抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGl1）抗体阳性， 抗LGI1 抗体滴度均低于CASPR2 抗体，2例脑脊液抗CASPR2 抗体阳性。

1.1 临床表现 6 例患者主要临床症状包括严重失眠、神经精神症状、肢体疼痛、肌肉不自主束颤和自主神经功能异常。 （1）睡眠障碍：6 例患者均存在失眠，表现为完全无睡眠，睡眠效率降低，睡眠结构紊乱，其中5 例伴有梦样异常行为，表现为易醒、呓语、多梦，2 例睡眠时肢体不自主活动增多，均符合激越性失眠表现。 （2）神经精神症状：5 例出现精神行为异常的症状，3 例表现为性格改变，易激惹，3 例表现为幻觉 （幻听/幻视）；3 例出现认知或记忆力下降。（3）周围神经损害：6 例均出现肌肉震颤，其中3 例累及面部，表现为口角蠕动，3 例累及四肢，1 例累及全身肌肉。 6 例均出现肢体疼痛。 （4）自主神经功能障碍：6 例均出现多汗，5 例出现二便障碍，4 例出现心律失常，1 例出现皮肤瘙痒。 （5）癫疒间发作：2 例出现部分复杂性发作，1 例出现全身强直阵挛性发作。（6）其他症状：5 例出现体质量下降，4 例出现低钠血症。

1.2 治疗与预后 免疫治疗是Morvan 综合征主要的治疗方案。 5 例患者均给予激素冲击（甲基强的松龙，1 000 mg/d×3 d+500 mg/d×3 d）、 人免疫球蛋白（0.4 mg/kg×5 d），1 例由于病情变化只静脉输注人免疫球蛋白1 d，突发心律失常死亡。在对症治疗方面，口服普瑞巴林治疗肢体疼痛， 口服唑吡坦等缓解失眠。 最终，Morvan 综合征患者对免疫治疗较为敏感，5 例患者症状均有所改善，顺利出院。

2 临床特征分析及护理

2.1 重视患者激越性睡眠障碍的管理

2.1.1 临床分析 激越性失眠是Morvan 综合征特征性表现之一[4-5]。 激越性失眠的患者表现为严重失眠并伴有不自主肢体运动增多， 可以是简单的肢体运动，也可以是复杂的类似吃饭、喝水、穿衣等动作，其动作往往是比较温和的日常活动，称为梦样状态，另外，还会伴有心动过速、多汗等自主神经功能障碍的症状。 患者出现的梦样状态几乎是持续整晚或频繁发作[6]。 在Morvan 综合征，约92%的患者会出现不同程度的失眠，严重者会连续几个月夜间不能入睡。 33%患者伴有快速动眼样睡眠行为障碍，表现为睡眠中出现咀嚼、咂舌、尖叫、梦呓等刻板动作，还会出现抬头、伸手、行走等无目的行为，甚至还会出现打人或者坠床等[7]。 在治疗方面，对苯二氮卓类等失眠药物不敏感，首选的治疗方案是尽早实施免疫治疗[8]。

2.1.2 护理要点 （1）采用适当的睡眠评估量表，定时评估患者夜间睡眠时间、 睡眠效率、 日间睡眠时间，是否伴有疲乏/头痛/头晕等症状，是否影响日常生活， 评估影响睡眠的因素， 提供个体化的护理方案。 （2）尽量为患者建立安静舒适的睡眠环境，减少声音干扰，调整室内光线，保持床单位舒适整洁。（3）治疗时间尽量安排在日间集中操作， 避免反复打扰患者，影响夜间睡眠。 （4）帮助患者建立有助于入睡的行为，就寝前沐浴、刷牙、排空大小便，听音乐放松等。 （5）睡前避免过度活动，避免饮用咖啡等刺激性的饮料。（6）患者枕边放置菊花、桑叶等中药，促进患者入睡。 （7）关注患者神经性肌强直疼痛的症状，准确评估和记录患者疼痛性质、程度，评估疼痛时间，了解诱发因素，采取针对性措施缓解疼痛症状。 （8）遵医嘱给予应用镇静安眠类药物， 并密切观察用药后不良反应， 避免由于药物不良反应导致的呼吸抑制。（9）最重要的是，因患者睡眠中出现肢体运动，患者存在坠床、外伤等安全隐患，夜间患者必需有陪护人员陪护并给予床档保护， 床档周边放置软枕或棉被等防碰伤保护物品，必要时给予肢体保护性约束。加强巡视，避免意外发生。

本组6 例患者均予口服镇静安眠药物治疗，1例予奥氮平，3 例予氯硝西泮，2 例予唑吡坦片。在免疫治疗和睡眠干预后，2 例患者睡眠中肢体不自主运动减少，5 例失眠症状明显改善，夜间有效睡眠5～7 h，日间睡眠时间减少，住院期间6 例均未发生跌倒坠床不良事件。

2.2 关注自主神经紊乱，防止猝死的发生

2.2.1 临床分析 Morvan 综合征经免疫治疗，症状有可能完全缓解，但仍有1/3 患者死亡[5，7]，自主神经功能紊乱是患者死亡的原因之一， 患者可发生心动过速，室性早搏，高血压等“自主神经功能风暴”[9]。本组病例中，1 例病例由于疾病原因， 引起心脏受累，突发心律失常猝死。 此外，Morvan 综合征患者会伴有低血钾或顽固性低钠血症，增加了猝死风险。自主神经功能异常还表现为多汗、体质量下降、尿便功能障碍等症状。

2.2.2 护理措施 突发猝死提示本病患者病情变化迅速，要加强巡视，提高警惕。密切观察生命体征，尤其是心率、心律的变化，必要时持续监测心电、血氧饱和度、血压。密切关注电解质变化，随时追踪结果，准确记录24 h 出入量，发现异常及时通知医生。 加强皮肤、大小便、营养的护理。在皮肤护理方面，保证室内温度、湿度适宜，备好干毛巾，随时擦拭汗液，保证皮肤清洁、干燥，及时更换汗湿的衣物和被服，预防感染。在营养方面，为患者提供易消化、高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素的饮食，采用营养评估量表每周评估营养状况。患者出现排尿困难时，首先使用热毛巾热敷患者下腹，使用温热水冲洗会阴部，刺激膀胱产生排尿反射，使得逼尿肌收缩，刺激尿道括约肌开放，形成排尿。 如不能缓解，通过让患者听流水声音，刺激听觉，条件反射刺激膀胱，诱导尿液顺利排泄。 必要时遵医嘱留置尿管，以免出现膀胱破裂[9]。 患者出现排便困难时，根据排便障碍的程度，遵医嘱予杜密克、开塞露或甘油灌肠剂治疗。通过上述积极治疗， 在出院时，5 例患者均未出现压疮，体质量平均增加2 kg， 排便和排尿困难均得到及时处理。

2.3 改善痛性肌痉挛的症状，缓解患者疼痛

2.3.1 临床分析 Morvan 综合征患者周围神经损害更为常见，绝大多数表现为肌肉震颤、神经性肌强直、神经性疼痛和感觉障碍（烧灼感或套袜样），多累及四肢，少数累及躯干或面部[7]。 肌震颤表现为肉眼可见的， 在休息状态下肌肉短暂的不自主收缩或持续不规则地颤动。神经性肌强直，神经痛和感觉神经异常，导致患者出现慢性特发性疼痛出现率达16%～50%[5，10]。

2.3.2 护理措施 患者肌肉酸痛急性期， 给予冰袋冰敷，时间10～15 min，冰袋与皮肤间放置毛巾或衣物，切勿将冰袋直接置于皮肤上。适当予患者按摩束颤肌肉及疼痛部位，按摩动作要轻柔，从而缓解患者症状。必要时，遵医嘱给予患者加巴喷丁等镇痛药物治疗，缓解肌肉束颤及疼痛，观察药物疗效及不良反应。建立安静、舒适的病室环境，减少对患者的刺激。每天选择性地播放曲调柔和的轻音乐， 或提醒患者听广播、看电视，多与患者沟通交流。 避免过度运动和劳累等诱因， 导致肌痉挛症状加重。 在出院时，5例患者主诉痛性痉挛症状明显改善，且仅在运动后出现轻度疼痛。

2.4 加强精神行为异常的护理，保障患者安全

2.4.1 临床分析 焦虑、躁动、妄想、幻觉的症状在Morvan 综合征患者中常见，以幻视、幻听的症状发生率最高[4－7]。 Morvan 综合征患者精神行为症状的出现，增加了患者暴力行为、自伤、自杀等风险，是护理的重点和难点。

2.4.2 护理措施 在接触患者时， 用温和可亲的态度引导患者，不要在不告知的情况下触碰患者，减少对患者的激惹。鼓励患者表达自身的感受，耐心倾听患者主诉。 密切观察行为变化，嘱家属24 h 贴身陪伴。 严格遵行安全制度，包括安全检查、危险品保管及环境安全，保证患者遵医嘱服药，提高应急能力。加强与患者家属沟通， 取得其配合， 躁动难以控制时，征得家属同意后要给予保护性约束，约束时注意观察约束处皮肤。 必要时，根据精神行为严重程度，遵医嘱通过肌内注射或静脉推注镇静药物， 并观察用药后效果，避免出现运动障碍等锥体外系反应。通过医护人员、家属、安保人员等积极配合，在整个病程中未发生1 例走失/暴力等不良事件。

2.5 做好癫疒间发作的护理 癫疒间发作主要类型为全面强直阵挛性或复杂性发作， 可进展为癫疒间持续状态[4，6]。 如患者出现癫疒间发作，保持呼吸道通畅，松解衣扣、裤带，取侧卧位，头偏向一侧，必要时从口腔进行负压吸引，防止误吸。 不要放任何东西在口中，包括药物、毛巾等。加床档，床档两边加软垫，不要限制患者的活动，保护四肢大关节，防止致脱臼、骨折。注意观察意识状态、瞳孔变化、发作的类型、持续时间、发作特点。 必要时遵医嘱肌内或静脉注射药物，同时观察记录用药后的效果。 发作后，平卧，予低流量吸氧，设专人陪护。抽搐伴有尿失禁时，更换衣裤，保持患者的皮肤清洁干净。 如患者出现癫疒间持续状态， 是神经科常见的高病死率和高致残率的急危重症，必须分秒必争地终止发作[11]。 本报道中的3 例患者，在出现发作时均得到及时控制，均未进展至癫疒间持续状态。

2.6 关心患者和家属心理状态，及时给予心理护理

Morvan 综合征临床症状复杂多样，要同时注重患者及其家属的心理状态。家属的良好心理状态，有助于帮助患者更积极的应对疫病，树立信心。本病患者和家属极易出现焦虑、抑郁，多给予关心和关注，耐心为其讲解疾病相关知识， 认真答疑和听取患者不适主诉，及时疏导不良情绪，必要时请心理科协助诊治，保证患者安全。 随着疾病症状的改善，本组6 例患者及其陪同的家属的心理负担逐渐降低，均能够积极配合治疗，正确面对疾病和生活。