ESWL治疗泌尿系结石的研究进展

孙吉顺，雪和热提·萨塔尔，李幸峰，吴越★

（1.新疆医科大学在读硕士研究生，新疆 乌鲁木齐；2.新疆医科大学第六附属医院 泌尿外科，新疆 乌鲁木齐）

0 引言

结石是泌尿外科的多发病，高居泌尿外科住院病人的首位。近年来，随着生活水平的提高，我国泌尿系结石的发病率呈现上升趋势，其中总体发病率为1%～5%，南方地区发病率较高为5%～10%[1]。尿石症患者中以上尿路结石及直径＜10 mm结石多见[2]。目前，我们的碎石方式主要有体外冲击波碎石、输尿管镜碎石、腹腔镜碎石、经皮肾镜碎石、药物排石以及等待观察等多种治疗方式，其中体外冲击波碎石作为唯一的非侵入性方式广为患者接受，其优势还包括：住院时间短、花费少、效果明显。将体外冲击波碎石治疗泌尿系结石的研究进展总结如下。

1 历史沿革与进展

1980年体外冲击波碎石样机首次成功治疗肾结石患者，这一创举为治疗尿石症开辟了新的途径，1982年我国开始研制，三年以后用于临床[3-4]。目前体外冲击波碎石技术经过几十年的发展变得日趋成熟。当前流行的主要有三种碎石机。包括液电式冲击波碎石机、电磁式冲击波碎石机、压电式冲击波碎石机。三种碎石机各有各的优势，最初液电式是主流碎石机，随着技术的发展，慢慢的被电磁式所取代。

2 ESWL治疗泌尿系结石

2.1 ESWL治疗肾结石

对于直径＜20 mm的肾盂内和肾上盏、肾中盏结石，直径＜10 mm的肾下盏结石都是ESWL的适应证。有研究显示对于结石范围在10～20 mm肾盂结石和肾的中上盏结石，经皮肾镜取石术、体外冲击波碎石术以及逆行肾内手术都可以取得不错的效果。但是对于10～20 mm的肾的下盏结石，由于解剖因素的影响，具体用哪种方式仍有争议。其中Prahara Yuri等[5]对10～20 mm肾下盏结石进行荟萃分析，共纳入了8项队列研究。八项队列研究一共包括958例患者。271例经皮肾镜取石术（PCNL）患者，174例输尿管软镜取石术（FURS）患者，513例体外冲击波碎石术（ESWL）患者。PCNL术后结石清除率90.8%；FURS术后结石清除率75.3%；ESWL术后结石清除率为64.7%。通过随访发现，就10～20 mm结石碎石后的无石率来说，PCNL比FURS和ESWL都好，同时比较FURS和ESWL，发现FURS在无石率方面更优秀。而Srisubat A等[6]进行同样的荟萃分析，包括三项随机对照试验和五项回顾性病例对照研究。结果显示，对于10～20 mm的下极肾结石，PCNL在无结石率方面与Prahara Yuri得出相同的结论，比FURS和ESWL都有明显优势。相对于PCNL和RIRS，ESWL缩短了手术时间。PCNL、RIRS和ESWL在并发症方面，目前没有证据显示有明显差异。

2.2 ESWL治疗输尿管结石

对于＜10 mm的输尿管结石，Bierkens AF等[7]研究显示ESWL在结石清理方面效率较低，尤其是初次碎石时，因此比输尿管镜（URS）需要更多的辅助干预措施才能达到满意的效果。然而，费用的巨大差异和人们的经济水平决定了URS的局限性，使得ESWL成为首选治疗措施。有研究显示对于＜10 mm的输尿管结石，ESWL比输尿管镜更安全，疗效也区别不大。然而，对于治疗＞10 mm的输尿管结石，在两种方式之间的选择并不明确。Yang C等[8]关于钬激光输尿管镜碎石与ESWL治疗输尿管结石的研究认为，尽管输尿管镜和ESWL各有各的优势和缺点，但钬激光输尿管镜碎石治疗输尿管结石手术时间相对更短，拥有更高的结石清除率。具体首选那种治疗措施可能还需要更多更大的多中心研究去证实，同样需要根据临床具体情况和患者的经济水平去决定那种治疗措施。

2.3 ESWL治疗膀胱结石

膀胱结石包括两类，一类是肾输尿管结石在排泄过程中进入膀胱形成的结石，另一类是原发性膀胱结石。一般膀胱结石的常规手术方式包括膀胱切开取石、腔镜手术取石、和ESWL。儿童所患的膀胱结石大多数是原发性结石，可以选用ESWL来治疗；成人的膀胱结石≤30 mm也可以采用ESWL，但是膀胱结石的首选治疗措施是经尿道激光碎石术。

3 ESWL联合药物排石

目前泌尿系结石的治疗药物包括α1受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂（硝苯地平）；糖皮质激素、中药医、磷酸二酯酶PDE-5抑制剂（他达拉非），等。其中α1受体阻滞剂分为三类，第一类：非选择性α1受体阻滞剂，代表药物为哌唑嗪；第二类：选择性α1受体阻滞剂，代表药物为多沙唑嗪、阿夫唑嗪；第三类：高选择性α1受体阻滞剂，代表药物为盐酸坦索罗辛[9]。多数药物都是与ESWL联合应用，来达到更好的排石效果。Mingchao Li等[10]对α1受体阻滞剂的排石作用进行荟萃分析，此荟萃分析纳入了23个随机对照试验，该研究认为α1受体阻滞剂很大程度上提高了ESWL后上尿路结石排出率，加速结石的排出。同时可以减轻患者痛苦，对患者具有更小的副作用。而Moro-Álvarez MJ等[11]的一种网络荟萃分析，评估了体外冲击波碎石术（ESWL）后药物的排出效果，这些药物包括坦索罗辛、多沙唑嗪；硝苯地平、特拉唑嗪和罗瓦替尼。这些数据根据随访时间分为三组。在每个分组中建立标准网络模型。该研究分别随访了15 d、45 d、90 d患者的结石排出情况，15 d后的随访结果显示，多沙唑嗪排石效果最优，其次为坦索罗辛。其他药物则不是那么理想。45 d之后的随访结果显示，坦索罗辛效果最好，而90 d的随访结果显示多沙唑嗪比其他药物具有更好的效果。所以该研究认为多沙唑嗪和坦索罗辛都可能成为ESWL后首选的排石药物，多沙唑嗪甚至可以改善无结实率，而坦索罗辛只是加速结石的排出。当然也有很多药物应用于ESWL后结石的排出治疗，还需要更多研究去进一步证实。

4 ESWL联合其他方式治疗泌尿系结石

除了联合药物进行辅助排石，其他方式很少见。Tao RZ等[12]进行了一项关于ESWL术后应用体外物理振动（EPVL）辅助排石的随机对照试验（RCT）。实验分为治疗组和对照组。治疗组为ESWL术后联合EPVL，共127例患者参与。对照组为仅接受ESWL，共144例患者。通过对第1、2、4周末的影像学检查来观察结石排出情况。通过分析发现，治疗组的排石率均大于对照组，且并发症方面没有显著差异。所以通过他的研究我们又找到一种安全、有效的辅助治疗手段，但同样需要更多研究来证实。随着我国科学技术的发展，以后可能会出现更多有效、安全的辅助治疗手段。

5 ESWL后的并发症

ESWL术后并发症包括：血尿、感染、血肿、石街及残石再生长、肾绞痛肾脏损伤等，还有包括一些个案报道。例如Radfar MH等[13]对体外冲击波碎石术后患者精液参数的影响进行了荟萃分析。研究包括治疗组和对照组。其中治疗组是接受ESWL的输尿管下段结石患者，而对照组是接受ESWL的输尿管上段结石患者。观察的结果主要为精子浓度和精子活力。研究发现ESWL术后（尤其是输尿管下段结石患者）对精液质量产生短期（3个月）不良后果，需要进行一个较长期的随访以观察对男性生育能力的影响。ESWL的安全性和有效性还和医师的手法和经验大为相关，当然ESWL的并发症还可能有我们没有发现的，需要临床医师更及时的发现报道。

6 小结及展望

当前，由于体外冲击波碎石具有费用少、治疗时间短、非侵入性等优势，所以仍然是处理泌尿系结石的一线治疗措施。随着科技水平的进步，体外冲击波碎石机会更安全，副作用更小。但是人们会更加重视预防保健。所以我们今后的临床工作重点应该更加侧重于对患者结石成因的研究，做到个性化的结石预防策略，给患者从根本上解决结石的困扰。