钝性暴力、心肺复苏、急性心梗致心脏破裂及主动脉夹层破裂致心包填塞法医病理形态学特点

龙勇

（云南鼎丰司法鉴定中心，云南 昆明）

0 引言

在法医病理实践中，心脏破裂是较为常见的一种致死原因，心脏破裂常见于患者本身的疾病以及所受外伤等情况中，由急救胸部按压所造成的心脏破裂较少[1]。在对案件性质进行判定及案件的处理中，对导致心脏破裂的原因进行仔细的分析及了解十分重要。然而在检案的实际工作中，通常会发生许多由于无法确定案件性质而进行多次上访以及多次鉴定的情况[2]。由外伤导致的心脏破裂主要是由高处坠落、交通事故、枪伤以及锐器伤等造成的，也有极少一部分可能由于拳脚导致[3]。若是由枪击、锐器所导致的，均有明确的开放性损伤，且具备其对应的形态特征，这种情况通常案情清楚，因此法医在案件的鉴别及诊断中相对容易。但若是由高坠、交通事故等引起的，通常病例受损较为严重，在观察其心脏破裂部位时，其破裂部位多不固定，且可存在多处不完全性破裂以及形态多样等特点，因此在这些案列的分析中，无法完全阐明其成伤机制，导致法医病理鉴别诊断困难[4]。本研究就不同类型心脏破裂的法医病理形态学特点进行分析，为法医鉴别诊断提供重要依据参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本中心于2014年12月至2019年12月收集的法医病理解剖心脏破裂案例60例进行分析。其中有16例钝性暴力导致的心脏破裂、7例由心肺复苏造成的心脏破裂、急性心梗所致14例以及由主动脉夹层破裂所致的23例。本次研究收集的案例均具备完整的鉴定资料，包括尸体解剖记录、委托函、案情介绍等。对本次收集的案例心脏破裂情况进行分析整理。

1.2 方法

将经多聚甲醛固定的心脏取出后，从心脏的破裂位置，按照从外膜到内膜的顺序，切取案例的心壁组织，并采用多聚甲醛固定液进行冲洗，采用酒精进行脱水处理，最后经由石蜡进行包埋。连续切割石蜡组织块，厚度为4 μm，将其按照相同的方向，放置于载玻片上，对标本进行HE染色。完成染色后，采用二甲苯透明及中性树胶封固。

1.3 统计学方法

两组对比数据用SPSS 18.0软件分析、处理，用t检验计量资料，用χ2检验计数资料，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心包积液量

在16例钝性暴力所致的心脏破裂中，显示其心包积血量为（182.57±13.58）mL；在7例心肺复苏所致的心脏破裂案件中，检测到心包积血量平均为（40.68±3.21）mL，无凝血块或仅有少量血凝块存在；在14例急性心梗中，检测到存在多量的凝血块，这类案例的心包积血量平均为（375.58±21.82）mL；在23例主动脉夹层破裂所致的心包填塞案例中，检查到存在大量的凝血块存在，其心包积血平均量为（560.58±35.87）mL。主动脉夹层破裂的心包积血量明显高于其他三种心脏破裂类型（P＜0.05）。

2.2 破裂部位及形态

在钝性暴力所致的心脏破裂案件中，由高处坠落所致的有3例案例，有13例为交通事故所致，观察到这些案例中存在着胸骨骨折及肋骨骨折的情况，从镜下分析，可见心肌收缩带坏死以及出血等病理学改变，但并不存在附壁血栓以及炎细胞浸润等情况。通过分析急性心梗案例中，发现，破裂部位都处于左室壁，能观察到较多的心包积血量，同时可观察到凝血块的存在，镜下能观察到附壁血栓、炎细胞浸润以及心肌细胞坏死的情况发生。在心肺复苏所导致的心脏破裂中，观察到病例的破裂位置在右心室前壁近升主动脉根部位置，在病例的胸骨及肋骨部位存在骨折情况，镜下发现出血少，心包积血量较小，且不存在凝血块。未观察到附壁血栓、炎细胞浸润、心肌收缩带坏死以及出血等病理学改变。

3 讨论

有研究发现，若心前区受到较大钝性暴力损伤，会导致心脏由于组织结构的差异而出现运动不同步的情况，导致剪切力作用而发生损伤[5]。有相关学者提出，当钝性暴力导致心内压力或是胸腔内压力发生骤变，可能引起心脏损伤出现，尤其是致伤物质量越大、接触面越小的情况，其导致心脏破裂的风险越大，且这种情况多发于舒张末期[6]。在急性心梗死中，心脏破裂是其中最为严重的一种并发症，也是造成患者猝死的最主要原因。有研究指出，心梗死致心脏破裂的案件中，心内膜有附壁血栓的形成是案件的共同点，且破裂部位均位于左心室壁处[7]。在患者出现心脏骤停时，最有效的、常规的急救措施就是心肺复苏。在心肺复苏中，本身就可导致胸骨、肋骨骨折，还有些会导致肺、心、肝脏等脏器发生挫裂[8]。在心肺复苏中，有一定风险导致心脏破裂，在该类案件中，损伤形态及位置与由钝性暴力所致的情况十分相似，因而在法医诊断中应当尤其注意区分这两种心脏破裂类型[9]。在法医病理实践中，主动脉夹层破裂是较为常见的一种猝死类型，这类案例通常伴有较多的凝血块，且会形成较多的心包积血。

本次研究结果显示，钝性暴力心脏破裂的形态多样，在临床观察时无法确定具体的破裂位置，解剖检验可见病例有多处破裂，可发现病例出现心肌收缩带坏死以及出血等病理学改变，且常会伴随胸骨骨折及肋骨骨折。本次收集的案例平均心包积血量为（182.57±13.58）mL；心肺复苏所致的心脏破裂案件中，破裂部位都在患者的右心室前壁近升主动脉根部位置，心包积血量较小，心包积血量平均为（40.68±3.21）mL，且无凝血块存在；在14例急性心梗中，检测到存在多量的凝血块，左室壁的位置为其破裂部位，心包积血量较多，同时可观察到凝血块的存在，存在附壁血栓、炎细胞浸润以及心肌细胞坏死的情况发生。这类案例的心包积血量平均为（375.58±21.82）mL；在23例主动脉夹层破裂所致的心包填塞案例中，存在大量的凝血块存在，其心包积液平均量为（560.58±35.87）mL。主动脉夹层破裂的心包积液量明显高于其他三种心脏破裂类型（P＜0.05）。

综上所述，在法医病理诊断鉴别中，可通过心脏破裂位置、心包破裂处的情况等作为鉴别心肺复苏、钝性暴力及急性心梗死的依据。