脑梗死老年患者肺部感染病原菌分布及耐药性分析

周淑玲 倪春艳 杨 蕾 李 静 魏 沛

脑梗死(cerebral infarction)又称缺血性卒中，是因血流动力学改变致使脑部血液供应障碍导致的脑组织缺血性坏死或软化[1]。该病好发于中老年人群，具有发病急、病情进展快、致死率高等特点，大部分患者存在免疫力低下、器官功能不全、感染等状况，肺部感染是后遗症期严重并发症之一，极易诱发机体出现多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)甚至死亡[2-3]。相关文献报道由于脑梗死患者长期处于卧床状态，胸部扩张受限，呼吸气流不畅[4-5]，使呼吸道分泌物在肺部停留时间变长，大量病原菌聚集在肺部，进一步增加患者肺部感染几率。目前，临床上对脑梗死的研究主要集中在治疗方式、预后效果方面，而对于脑梗死老年患者后遗症期合并肺部感染的病原菌分布及耐药性分析相对较少。基于此，本文选择在我院住院治疗的198例脑梗死患者为研究对象，旨在详细了解脑梗死老年患者后遗症期合并肺部感染的病原菌分布及耐药性，以更好的指导临床用药，减少耐药菌株形成，提高临床抗感染治疗效果，现报道如下。

对象与方法

一、研究对象

经医院伦理委员会审查、批准，选择2017年10月至2018年10月在我院住院治疗的脑梗死患者198例，其中男性98例，女性100例；年龄65～86岁，平均年龄(67.93±4.83)岁；平均体重(75.29±8.25)kg；平均卧床时间(17.77±6.75)个月。

二、纳入排除标准

纳入标准：①符合脑梗死诊断标准；②无相关肺部疾病史；③所有入选对象均均为长期卧床治疗；④病例资料完整；⑤所有入选对象对本研究方案知情了解，家属均和医院签订相关知情同意书；⑥未合并血液系统疾病或恶性肿瘤。排除标准：①合并慢性阻塞性肺气肿或肺结核；②对本研究方案不知情；③在院外治疗后转入本院的脑梗死患者；④检查资料不完整；⑤活动性内脏出血。

三、诊断标准

脑梗死诊断标准[4]：①患者急性起病；②头颅计算机断层扫描(computerized tomographic scanning, CT)和核磁共振成像(magnetic Resonance Imaging, MRI)检查排除其他病变，且可见梗死病灶；③少数患者为全面神经功能缺损，大多数患者为局灶性神经功能缺损；④相关临床症状体征持续数小时以上；⑤入院前无感染性疾病。上述5项全部满足即可诊断为脑梗死。肺部感染诊断标准[5]：①肺部听诊可闻及湿啰音；②患者有咳嗽、咳痰、呼吸急促等呼吸功能减弱的临床表现，痰以浓痰为主；③痰细菌学培养检查结果显示病原菌呈阳性；④患者有发热症状，血常规检查结果显示中性粒细胞及白细胞计数增加；⑤影像学X线检查结果显示肺部存在浸润性病灶。凡满足上述5项中的3项及其以上即可诊断为肺部感染。

四、研究方法

分析脑梗死后遗症期合并肺部感染患者的病原菌分布及耐药性，具体方法如下：对于未进行人工气道的患者，经过口腔护理后，将痰液咳出置于痰培养瓶内，对于进行人工气道的患者应用吸痰集痰器(天津弘泰恒业科技有限公司)取痰，立即进行送检，细菌培养和检测按照《全国临床检验操作规程》中相关标准及采用细菌培养鉴定仪(美国BD公司)进行，采用药敏片(上海广锐生物科技有限公司)检测细菌耐药性，选择2012年版临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)推荐的K-B纸片扩散法(Kirby-Bauer法)进行药敏实验，质控菌株为铜绿假单胞菌 ATCC27853、大肠埃希菌ATCC 25922，由专业技术人员严格按照仪器、试剂盒说明书标准操作。

五、统计学方法

数据分析在Excel中完成，计数资料例数或百分比表示描述。

结 果

一、肺部感染患者临床症状发生率

198例脑梗死患者合并肺部感染52例，感染率为26.26%，肺部感染出现时间为脑梗死后的12～21个月，平均(16.35±4.22)个月。临床症状中，表现为双侧肺部浸润渗出34例(65.38%)；咳嗽、咳痰13例(25.00%)；单纯左侧渗出4例(7.69%)；发热29例(55.77%)；单纯右侧渗出14例(26.92%)。

二、肺部感染患者病原菌的分布情况

52例肺部感染患者中共培养分离病原菌230株，其中：①革兰阳性菌株46株(20.06%)，以金黄色葡萄球菌为主20株(8.70%)，表皮葡萄球菌10株(4.35%)，链球菌属6株(2.61%)，其他凝固酶阴性葡萄球菌5株(2.17%)，其他5株(2.17%)；②革兰阴性菌株157株(68.26%)，以铜绿假单胞菌为主67株(29.13%)，肺炎克雷伯菌42株(18.26%)，大肠埃希菌8株(3.48%)，不动杆菌27株(11.74%)，嗜麦芽假单胞菌9株(3.91%)，其他4株(1.74%)；③真菌27株(11.74%)，以白色连珠球菌为主15株(6.53%)，光滑念珠菌15株(6.53%)其他3株(1.30%)。

三、主要革兰阴性菌的耐药率

铜绿假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯菌对大多数抗生素耐药性均较高，对亚胺培南、美罗培南的耐药性相对较低，见表1。

表1 主要革兰阴性菌的耐药率

四、主要革兰阳性菌的耐药率

金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对大多数抗生素耐药性均较高，对呋喃妥因、万古霉素、利奈唑胺的耐药性相对较低，见表2。

五、主要真菌的耐药率

光滑念珠菌、白色念珠菌对大多数抗真菌药物耐药性均较低，对咪康唑的耐药性相对较高，见表3。

讨 论

脑梗死是神经内科较常见的疾病之一，以肢体瘫痪、眩晕、大小便失禁、吞咽困难等为主要临床表现[6]。肺部感染是脑梗死患者后遗症期常见并发症之一，有文献报道[7]中枢神经系统重度缺损的患者易发生脑梗死后感染。另有文献报道脑梗死患者长期卧床，引起呼吸功能减退，吞咽、咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物淤积，也可能增加肺部感染几率[4-5]。此外，有研究认为呼吸机的使用、气管插管、吸氧、反复吸痰、气管切开等呼吸道侵入性操作也与呼吸道感染有关[8-9]。脑梗死患者并发肺部感染后病情加重，进一步增加其死亡风险。因此，肺部感染是脑梗死患者不良转归的独立危险因素。本研究结果显示，198例脑梗死患者后遗症期合并肺部感染52例，感染率为26.26%，此结果高于Wei等[10]报道的结果，可能患者在不同时期其病原菌分布不同，因此了解脑梗死患者后遗症期病原菌分布特征对于早期合理应用抗菌药物和提升预后有重要意义。

表2 主要革兰阳性菌的耐药率

表3 主要真菌的耐药率

本文对52例肺部感染者痰液进行细菌培养，结果显示52例肺部感染患者中共培养分离病原菌230株，其中革兰阳性菌株46株，革兰阴性菌株157株，真菌27株，提示脑梗死患者合并肺部感染是由革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等病原菌感染所致，应引起高度重视，其中真菌对肺部感染的作用最小，革兰氏阴性菌对肺部感染的作用最大，革兰阳性菌株对肺部感染的作用居于真菌和革兰氏阴性菌之间。本文结果中革兰阴性菌药敏实验显示，铜绿假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯菌对大多数抗生素耐药性均较高，对亚胺培南、美罗培南的耐药性相对较低，提示铜绿假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯菌为广泛分布于机体皮肤与肠道中的常见条件致病菌，是脑梗死患者后遗症期肺部感染的重要病原体，其致病物质主要为内毒素，具有多重耐药性[11-12]。美罗培南、亚胺培南是碳青霉烯类广谱抗生素，其易穿透大多数革兰阴性细菌细胞壁，达到其作用靶点青霉素结合蛋白(penicillin binding protein, PBP)，阻碍细胞壁粘肽(mucopeptide)合成，从而发挥其强抗菌作用[13]，被认为是治疗革兰阴性菌的重要药物，常用于治疗肺部感染、重度腹腔感染(severe intra-abdominal infection, SIAI)、脑膜炎等多种不同类型及程度的感染。革兰阳性菌的药敏实验结果显示，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对大多数抗生素耐药性均较高，葡萄球菌检出率较高，多为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistantstaphylococcusaureus, MRSA)或凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin resistant coagulase negative staphylococci, MRCNS)，可能与脑梗死患者皮肤黏膜抵抗力下降所致致病菌感染增多有关；而呋喃妥因、万古霉素、利奈唑胺的耐药性相对较低，说明这三种抗生素对葡萄球菌抗菌活性较强，能有效抑制病原体，缓解感染。由于肺部感染患者长期使用广谱抗生素，导致机体内菌群失调，免疫力下降，使致病菌种类增多，出现多种病原菌混合感染[14-15]。真菌的药敏实验结果显示，光滑念珠菌、白色念珠菌对大多数抗真菌药物耐药性均较低，对咪康唑的耐药性相对较高，此结果进一步验证了文献分析[14-15]。多重耐药菌增加了临床治疗肺部感染的难度，需神经内科医务人员定期检测脑梗死后遗症期合并肺部感染患者的病原分布，规避抗生素的不合理使用，预防混合感染的发生。

综上，本院脑梗死老年患者后遗症期合并肺部感染的病原菌以革兰阴性菌为主，呈现多药耐药性，应根据病原菌药敏结果合理使用抗菌药物，减少肺部感染的发生。