集束化护理管理在预防急性左心衰竭院内呼吸道感染中应用

曾小琴 王 怡 刘 娟

急性左心衰竭是由于心肌梗死，心瓣膜病，冠心病等病因导致心肌收缩功能受损、左心射血功能下降、肺循环压力上升所致的综合征，主要表现为呼吸困难、心源性休克等。急性左心衰竭起病急骤且常危及患者生命，需要紧急处理和治疗[1-2]。急性左心衰竭患者由于肺循环淤血，肺功能下降，患者在住院期间常伴发呼吸功能障碍和呼吸道感染，其中呼吸道感染是加重和诱发急性左心衰竭最为常见的原因之一，因此预防呼吸道感染是治疗和纠正急性左心衰竭的重要措施。集束化护理管理是将一系列有循证依据的治疗及护理措施结合起来对某种临床问题进行处理。目前，集束化护理管理在重症监护患者护理方面得到了快速的发展和认可[3]。本研究，通过集束化护理加强急性左心衰竭患者呼吸管理、预防与控制呼吸道感染发生率进行了研究，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

收集2017年12月至2019年6月我院收治的急性左心衰竭患者98例。按照数字随机的方式分为研究组50例和对照组48例。其中实验组中男性26例(52.0%)，女性24例(48.0%)，平均年龄为(65.3±6.2)岁，BMI为(22.24±3.32)。对照组中男性25例(52.08%)，女性23例(47.9%)，平均年龄为(66.3±6.5)岁，BMI为(22.4±3.1)。研究组和对照组急性左心衰竭患者的性别、年龄、BMI等一般资料无明显差异(P>0.05)。在治疗过程中对研究组给予集束化护理管理，对照组实施常规护理。所有参与研究的患者以及家属对研究知情并签署研究知情同意书。

二、纳入与排除标准

纳入标准：按照《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》为急性左心衰竭的临床诊断标准[4]；呼吸道感染的诊断标准为临床症状主要包括：发生咳痰、咳痰；查体有肺实变或呼吸音减弱等；腋温超过37.5 ℃；白细胞计数>10×109/L；痰液细菌培养有致病菌，患者存在三项及三项以上症状，则诊断诊断为肺部感染。

排除标准：患者依从性较差；精神疾病以及智力障碍患者；已有肺部感染；伴有其他部位感染患者，合并其他复杂疾病或者伴发严重并发症反复发作患者[5]。

三、临床方法

1. 对照组： 对照组给予常规护理，包括：主管护师对患者及家属进行疾病病情，治疗和护理要点，注意事项等内容宣讲；病房定时通风、换气并注意保暖；指导营养饮食，鼓励维生素和高蛋白摄入，减少脂肪以及盐的摄入量，同时戒烟戒酒[6-7]；合理安排患者休息时间；给予患者必要心理疏导和安慰，鼓励患者以积极的心态面对疾病；心电监测，密切监测患者生命体征和病情变化。对于心功能较差的患者，取半卧位，抬高床头，采用鼻导管高流量供氧，通过抗泡沫剂治疗，来有效清除肺内残存的泡沫[8]，病情严重者可采用呼吸面罩给氧，加快气体交换，防止呼吸道感染的发生。

2. 研究组： 在对照组基础上对研究组患者施行集束化护理管理，预防院内呼吸道感染发生。

(1)建立集束化护理管理团队： 团队有5名成员组成，其中高级职称1名、初中级职称各2名。团队成员输入“急性左心衰竭”、“集束化护理”、“院内呼吸道感染”等词汇检索数据分析和汇总高级别高循证文献。根据文献报道制定集束化护理管理方案，包括护理重点方案、关键预防措施和环节，核心操作流程和管理方法等纳入集束化护理管理的具体措施中。研究团队成员实施过程中积极收集患者资料，加强与患者沟通，收集实施过程中存在的问题并召开小组会议，及时调整集束化护理管理措施。

(2)病区管理： 严格遵循医院感染管理规章制度和标准对病房进行消毒，病区内设立感控联络员1名，负责日常感控监测以及感控知识的培训。病室内适时开窗通风，包括自然通风和机械通风，也可安装带空气净化消毒装置的中央空调通风系统，部分条件受限的环境采用机械排风。每天进行紫外线照射消毒30～60 min，危重患者的病房，物品每日予500 g/L的含氯消毒剂或者1 000～2 000 mg/L季铵盐擦拭消毒，室内卫生湿式清扫、消毒，遇到明显污染时用吸湿材料去除污物，然后再清洁、消毒[9]。

医疗器械及设备严格清洁、消毒。如雾化器、氧气面罩、呼吸机管道、湿化瓶等，根据不同器械特性选用不同的消毒灭菌方法，如对于耐高温的器械，采用压力蒸汽灭菌，其他不耐高温的器械设备可先用含氯消毒液中浸泡、无菌水冲净待干保存方法消毒灭菌[10]。

(3)手卫生管理: 严格执行医务人员手卫生工作规范，强化集束化医护人员的手卫生意识，准确掌握接触患者的五个时刻，接触患者前后严格执行七步洗手法，并定期对各类人员手卫生依从性进行监测。

(4)呼吸道管理: 病区内限制探视人数和时间。重症急性左心衰竭给予无创通气治疗可有效改善患者呼吸功能，纠正缺氧状态，在急性左心衰竭治疗中效果明显[11]。集束化护理管理措施给予重症急性左心衰竭实施无创通气治疗。详见如下：①无创通气前对患者进行充分宣讲和心理评估，并进行分级管理。针对配合差的患者采取“一对一”沟通的方式让患者配合；②使用呼吸道管理评估量表[12]: 进行气道风险评估和管理，评估通气过程中患者的面罩佩戴正确与否、气道反应、血氧饱和度、漏气量、潮气量等；③加强口、鼻腔分泌物管控，定期行病原微生物检测，防止院内呼吸道感染的发生；④合理抗感染治疗管理：根据药敏试验结果，选择合适的抗生素，严格掌握药物适应症及配伍禁忌，避免抗生素滥用或者重复应用的现象，防止耐药。

四、观察指标

收集两组患者病情改善情况、呼吸道感染情况(包括咳嗽、咳痰；体温；白细胞异常情况；痰细菌培养；影像学检查)、住院时间以及心理测评结果及护理满意度分析等资料进行对比。病情改善情况分为三个级别：有效：患者的病情在治疗干预后得到显著改善；一般：患者的病情在治疗干预后病情得到一定程度好转；无效：患者的病情在治疗干预后病情没有明显好转。护理满意度调整研究通过匿名问卷的形式对家属以及患者进行满意度进行调查，评估标准分为非常满意、一般和不满意三个程度，并对问卷结果进行统计学分析。

五、统计学方法

结 果

一、研究组和对照组病情改善情况

实验组50例患者中，有效26例(52.0%)，一般22例(44.0%)， 无效2例(4.0%)，总有效率为96.0%；对照组48例患者中，有效23例(47.9%)，一般15例(31.2%)，无效10例(20.8%)，总有效率79.2%。研究组患者病情改善情况明显优于对照组患者(P<0.05)。

二、研究组和对照组住院时间和院内呼吸道感染情况对比

同对照组相比，实验组在施行集束化护理管理后，患者咳嗽、咳痰，体温异常，痰细菌培养阳性，影像学检查阳性和院内呼吸道感染发现率明显降低(P<0.05)，住院时间明显缩短(P<0.05)。

三、研究组和对照组护理满意度情况对比

实验组在施行集束化护理管理后，非常满意46例(92.0%)，满意3例(6.0%)，不满意1例(2.0%)，总满意度为98.0%；对照组患者中，非常满意31例(64.6%)，满意11例(22.9%)，不满意6例(12.5%)，总满意率87.5%。研究组满意度显著高于常规护理(P<0.05)。

讨 论

急性左心衰竭是临床急重症疾病，该疾病常见于中老年群体[13]。由于患者年纪大，机体免疫力下降，并且病情复杂多变[14]，在患病期间容易伴发多种并发症，其中呼吸道感染是急性左心衰竭常见的合并症，也是院内感染最常见类型[15-16]。此外，呼吸道感染也是诱发急性左心衰竭的最主要因素，因此在急性左心衰竭患者的护理过程中需要重点关注呼吸道护理，以期降低患者的呼吸道感染率，促进患者恢复。

既往研究提示，加强急性左心衰竭患者呼吸道护理工作可有效降低急性左心衰竭患者院内呼吸道感染的发生率[17]。在本文结果中，我们通过团队群策群力，制定措施、设立目标，加强呼吸道管理等措施对急性左心衰竭患者进行集束化护理管理，通过集束化护理管理我们发现患者病情改善情况明显优于常规护理的患者(P<0.05)。此外，患者咳嗽、咳痰，体温异常，痰细菌培养阳性，影像学检查阳性和院内呼吸道感染发现率明显降低(P<0.05)，住院时间明显缩短(P<0.05)，该结果表明采用集束化护理管理对改善急性左心衰竭患者的病情恢复、降低患者住院时间和控制院内呼吸道感染方面均具有良好的效果。

老年患者发生急性左心衰竭存在较大的精神压力和心理障碍，这种心理和精神的压力会诱发机体交感-肾上腺素系统激活，这将加重患者左心负担，影响免疫状态和治疗手段的有效性。在本研究中，与对照组相比，我们发现通过施行集束化护理管理后，通过“一对一”沟通和专业护理教育指导后，患者的精神和心理压力明显降低，患者自我管理和治疗的配合度明显提高，尤其是对我们护理工作的满意度显著提高。

综上所述，急性左心衰竭患者施行集束化护理管理之后患者病情得到显著改善，院内呼吸道感染率显著下降，住院时间明显缩短，护理满意度明显提高，这说明集束化护理管理在预防急性左心衰竭患者院内呼吸道感染发生的同时，对疾病治疗及患者病情的恢复有较好的促进作用，值得推广。

表1 研究组和对照组住院时间和院内呼吸道感染情况对比[n(%)]