suPAR联合PCT对脓毒症患者死亡率的评判价值

李志华，王小艳，李晓峰，周楠楠，李 磊

河南大学淮河医院 呼吸与危重症医学科，河南 开封475000

脓毒症是感染后宿主反应失调引起的器官功能障碍，病死率高达25%～30%[1]，其进行性加重可以快速进展为脓毒性休克、多脏器功能衰竭[2]，成为ICU 病房内主要的死亡原因[3]。目前还没有明确的诊断标准，没有筛选、评估和优化其治疗的工具，而且没有明确的方法来预测患者的预后[1]。

目前近百种生物标志物被提出有助于评估脓毒症患者的死亡率[4]。本研究采用前瞻性队列研究方法分析收入我院RICU 的脓毒症患者的临床资料，比较suPAR 联合PCT 在评估脓毒症患者预后的意义，了解其在脓毒症患者病情评估及预后判断方面的价值，并在使用生物标志物的同时增加APACHE Ⅱ评分，来评判是否会增加其准确性。

1 材料与方法

1.1 研究对象及分组

参照2016年“拯救脓毒症运动”的定义和诊断标准[5]以及急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ评分)标准[6]。排除既往存在恶性肿瘤或长期服用激素，以及患者拒绝参与本实验，2018年7月至2019年7月收住我院RICU 的70名危重症患者纳入该研究。并根据疾病严重程度分为脓毒症组(49例)及脓毒性休克组(21例)，根据28 d预后情况分为存活组(47例)和死亡组(23例)。本实验排除标准为:甲状腺功能异常者；肿瘤患者；处于免疫抑制状态(如长期应用激素治疗)和骨髓移植或器官移植患者。

1.2 观察指标及检测方法

对于诊断为脓毒症的患者，收集其年龄、性别等一般资料，进行APACHE Ⅱ评分，并于24 h内进行常规感染筛查:测定患者入院当天血清PCT、血浆suPAR 各指标，并随访28 d以上，记录随访期间死于脓毒症及其并发症的例数。采用双抗夹心免疫发光法半定量检测PCT(试剂盒购自德国罗氏诊断公司)，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血浆su-PAR(试剂盒购自丹麦ViroGates公司)，具体检测方法按照试剂盒说明书进行。

1.3 统计学方法

采用IBM SPSS 22.0软件分析，正态分布的资料以表示，非正态分布的计量资料以中位数(M，P25，P75)表示。不同感染程度之间的各指标的比较采用Kruskal Wallis检验；预后不同的两组患者之间的比较采用t检验(服从正态分布)或者非参数检验(服从偏态分布)。运用受试者工作特征曲线(ROC 曲钱)分析法评价血浆su PAR、PCT、su-PAR+PCT 及suPAR+PCT+APACHE Ⅱ评分对脓毒症患者预后的评判价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

70例脓毒症患者中，脓毒症组女29 例、男20例，平均年龄为(70.5±2.1)岁；脓毒性休克组女13例、男8例，平均年龄为(63.8±4.3)岁。肌酐、胆红素、乳酸水平经检验呈正态分布，2组患者年龄、性别比例及感染来源差异均无统计学意义(P＞0.05)，而APACHE Ⅱ评分、28 d死亡率的比较差异有统计学意义(P＜0.05)(见表1)。

2.2 各组患者suPAR、PCT 水平及APACHEⅡ评分的比较

根据病情严重程度将研究对象分为脓毒症组和脓毒性休克组，各组之间收治入RICU 第1天血浆suPAR、血清PCT 及APACHE Ⅱ评分的对比见表2。结果显示:脓毒性休克组患者血浆suPAR 水平、APACHE Ⅱ评分明显高于脓毒症组，脓毒性休克组患者血浆PCT 水平低于脓毒症组，但suPAR 联合PCT 检测脓毒性休克组明显高于脓毒症组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 血浆suPAR、PCT 水平、suPAR 联合PCT 及APACHE Ⅱ评分在不同预后组的变化

将脓毒症患者按照28 d预后分为生存组和死亡组，结果显示:死亡组suPAR、APACHE Ⅱ评分明显高于生存组，差异有统计学意义(P＜0.05)，PCT 在脓毒症患者预后方面的比较差异没有统计学意义(P＞0.05)，suPAR 联合PCT 在脓毒症患者预后方面的比较差异有统计学意义(P＜0.05)，同时suPAR、PCT 联合APACHE Ⅱ评分在脓毒症患者预后方面的比较差异有统计学意义(P＜0.05)(见表3)。

2.4 各指标在评估脓毒症患者预后中的价值

根据ROC 曲线分析并计算AUC 值，血浆su-PAR浓度、PCT 浓度和APACHE Ⅱ评分值对脓毒症患者预后均具有一定的评估能力(P＜0.05)。其中APACHE Ⅱ评分具有最大的AUC 值(0.812)，其次为suPAR 值，而血清PCT 浓度曲线下面积(AUC)为0.578(P＞0.05，95%CI 为0.415～0.805)，(见表4，图1)。并进一步联合suPAR、PCT 及APACHE Ⅱ评分进行评估，得出区分脓毒症患者死亡和存活的曲线下面积为0.808(P＜0.05)，高于单个指标，联合两种生物标志物及APACHE Ⅱ评分提高了预测效能(见图2)。

表1 各组患者一般资料的比较

表2 不同严重程度患者suPAR、PCT 水平及suPAR 联合PCT 对预后的比较

表3 生存组和死亡组中各指标的比较

表4 各指标评价脓毒症患者预后的ROC曲线下面积及截断值

图1 各指标ROC曲线下面积

图2 suPAR、PCT、APACHE Ⅱ评分及suPAR+PCT 联合APACHE Ⅱ评分在预测脓毒症死亡率的ROC曲线

3 讨论

近年来，PCT 和suPAR 被提出对脓毒症患者的死亡率有一定的评判价值，suPAR 作为一种可能对脓毒症患者死亡率进行预测的生物标志物逐渐受到关注。研究[7]认为，suPAR 是参与免疫活化的一个新型生物标志物，较高浓度suPAR 值提示炎症或感染过程中免疫系统的激活，能够被用来对脓毒症患者进行危险分层，从而有利于对脓毒症患者尽早开始个体化治疗。既往很多研究也证实了suPAR对预后的评判价值，Koch等[8]对273名重症患者的研究中发现suPAR 与反映疾病严重程度的其他指标(如APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分、SAPS Ⅱ评分等)具有相关性，suPAR 浓度越高，提示患者可能越需要使用血管活性药物或机械通气支持治疗。PCT 是降钙素的前体蛋白，在脓毒症及严重感染患者中其浓度显著升高，目前临床上广泛将其作为诊断和评价脓毒症预后的一种生物标志物[9]。且国内外研究[10-12]提示，PCT 能用于脓毒症的早期诊断，通过动态观察PCT，可以判断患者的预后。若PCT持续升高提示死亡率较高，若PCT 较快下降，提示病情好转，预后较好，PCT 在入院后48 h内明显下降提示预后良好，死亡率较低[13]，但与此同时一些研究[14-16]发现脓毒症患者的预后同PCT 水平没有明显的相关性。因此，虽然PCT、suPAR 等指标对脓毒症患者的诊断及预后有一定的预测作用，但由于单一生物标志物研究的局限性，一些研究[17-20]已经在调查几种生物标志物联合检测对脓毒症患者死亡率的评判作用。

本研究发现，使用PCT 联合suPAR 检测在28 d全因死亡率预测方面表现良好，它的预测价值要优于APACHE Ⅱ评分。证实了联合生物标志物检查对脓毒症患者28 d死亡率有较好的预测作用，且suPAR 联合PCT 检测能提高APACHE Ⅱ评分对脓毒症患者死亡率的评估，同时也提示血浆su-PAR 及PCT 水平同脓毒症患者病情严重程度及预后相关，其浓度越高，提示患者病情越严重，预后越差。目前的研究结果表明，联合生物标志物检测对脓毒症患者的预后具有较好的评判价值。

该项研究也有一定的局限性。第一，这项研究是在三级医院实施，不确定其结果是否可以推广到外部；第二，目前很多生物标志物被认为能预测脓毒症患者的预后及死亡率，但目前最大的挑战是从众多的生物标志物中选择能为脓毒症患者提供适当选择或治疗的某些标志物；第三，本试验只是针对PCT 及suPAR 进行研究，证实其联合可以较好的预测脓毒症患者的预后及死亡率，但可能有更好的组合标志物能够预测患者的死亡率。