要重视冠心病患者的康复治疗

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

流行病学研究显示，目前我国心血管疾病（冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数约2.3亿，不仅急性发病人数逐年增加，而且年轻化趋势明显，面对众多的心血管病患者，目前我国医疗的重点是关注发病急性期的抢救与治疗，对于发病前预防以及发病后康复不够重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院。重复冠状动脉造影与血运重建，医疗开支不堪重负。李大爷就是这种医疗模式下的典型患者。目前“预防、诊断、抢救、治疗、康复”为一体的现代化医疗服务是当前全新的医疗模式，其中预防及康复是实现全民健康的重要举措。

病例

李大爷今年68岁，患高血压已20年，由于没有任何症状，故一直未系统治疗，每当情绪波动、劳累时会感到头晕，这才到社区医院看病，服用降压药物，一旦症状缓解，立即停服降压药物。5年前因家庭琐事生气后感到心前区不适、憋闷，由120转至医院，被诊断为急性前壁心肌梗塞，经放置2个支架及其相应治疗好转出院。出院后在大医院门诊治疗1年，1年后返回社区医院治疗，一直坚持服用阿司匹林、舒降之及络合喜治疗，很少做检查，每一次到医院就是例行开药。

5年来，由于有些医生告诉李大爷，他是心脏病的高危患者（高血压、心肌梗死，又放置支架），不宜多活动，故李大爷较少出去活动。3年后，李大爷因活动后感到气短、胸憋闷、心悸，找笔者看病，被诊断为心力衰竭，按心力衰竭治疗，症状缓解。近2年，常常因着凉、生气诱发心力衰竭多次住院治疗。住院期间，笔者曾多次劝他心力衰竭控制后应多活动，起初他十分反感，后来看到其他心力衰竭患者在医生指导下活动，没有发生任何问题，近半年来才渐渐地开始活动。

心血管疾病患者心脏康复的重要性

有学者经长期观察发现，冠心病患者在经过急性期治疗后再次发生心脏事件的概率并无明显下降，虽然急性期死亡率下降明显，但长期随访显示，最终死亡率并无显著改善，且患者生活质量明显降低。李大爷就是典型表现。

临床研究表明如果要进一步改善冠心病患者的心脏功能、提高运动耐量，必须控制心血管危险因素、控制疾病进展，减少疾病复发，并减少卧床带来的不利影响，保持健康心理状态、提高日常活动能力和生活质量，最终达到使患者回归家庭、回归社会的目的，在治疗过程中还必须需要依靠心脏康复治疗。

国外研究发现若急性心肌梗死（AMI）发病后的运动疗法开始时间迟缓1周，则左室心肌重塑恢复需要1个多月。李大爷之所以发生心力衰竭，就在于心肌梗死后未进行综合的康复治疗，尤其是没有进行运动康复疗法。研究表明运动耐量是指身体所能达到/承受的最大运动，这种运动通常指的是有氧运动，运动耐量反映冠心病患者心、肺、骨骼肌的整体功能，临床上常常应用代谢当量(METs)来表示其运动强度。

研究发现一个健康人如果其代谢当量为10METs，稳定性冠心病患者代谢当量为5.3METs，心肌梗死3个月内其代谢当量为3.7METs，而冠心病心力衰竭患者代谢当量为3.3METs，故冠心病患者运动耐量较正常人减少40%～60%。当冠心病患者代谢当量低于5METs时，其死亡风险增加3倍。如果冠心病患者每增加1个METs，死亡风险将下降28%；如果冠心病患者每增加1个METs，其心绞痛减少30%～40%。

运动能力与生活质量呈正相关，影响生活质量的各个方面，也就是说对于冠心病患者运动耐量高，将具有较好的生活质量。冠心病患者抑郁的发生与生活自理程度（运动能力）相关，自理程度越低，抑郁发生率越高，也就是说对于冠心病患者来讲随着运动耐量的提高，患者郁抑及焦虑症状可以明显减轻。研究还发现冠心病患者运动耐量提高1METs，患者运动能力提高15%。因此，可以说“运动耐量”贯穿冠心病治疗的的始终，也是全面心脏康复的重要指标。

近些年来国内外指南推荐冠心病患者应及早进行运动康复。文献报道：心脏康复可使冠心病患者全因死亡率下降15%～28%，心源性死亡率下降26%～31%，猝死下降37%。心脏康复是通过综合的康复医疗改善心血管功能，使患者在身体、精神、职业和社会活动等多方面恢复或接近正常，同时强调积极干预心脏病危险因素，阻止或延缓疾病进展，减轻残疾和减少再次发作风险。

作为综合医疗手段，心脏康复应包括常规心血管药物治疗、运动疗法、饮食疗法、心理治疗、物理因子治疗、中医治疗、社会和职业治疗等。运动治疗是综合心脏康复的重要组成部分。运动治疗前应对冠心病患者进行评估和危险分层。运动处方的制定是十分关键。但必须指出，每个运动康复方案都必须根据患者实际情况量身定制，但同时也应遵循普遍性指导原则。这必须在医生指导下进行。