距腓前韧带损伤诊疗新进展

赵玉成，李永忠通讯作者)

（1.湖北省宜昌市第二人民医院，湖北 宜昌；2.宜昌市肿瘤医院，湖北 宜昌）

0 引言

流行病学统计踝关节扭伤占运动损伤10%-30%。踝关节内翻造成踝关节外侧副韧带损伤占踝关节韧带损伤的85%[1]。在踝关节外侧副韧带损伤中，距腓前韧带单独损伤占80%，距腓前韧带合并跟腓韧带损伤占20%[2]。 流行病学统计，如果未行有效治疗，30%-40%的踝关节损伤会导致慢性踝关节不稳定[1]，造成患者长期疼痛，反复扭伤，甚至导致创伤性关节炎，严重影响患者生活质量[2,3]。了解踝关节的解剖结构对正确的诊断和治疗很重要，本文就距腓前韧带解剖特点、损伤机制及诊疗进展进行总结，以为临床提供指导。

1 距腓前韧带的解剖特点及损伤机制

踝关节外侧副韧带（LCL）包括距腓前韧带(ATFL)，跟腓韧带(CFL)及距腓后韧带(PTFL)。距腓前韧带起至外踝腓骨前缘，向前内侧走形，止于距骨颈[2,5]，在外侧副韧带中距腓前韧带最为薄弱，也最容易损伤。据统计，距腓前韧带仅有1 束的比例占22.9%，2 束的比例占56.3%，3 束的比例占20.8%。距腓前韧带的功能是阻止距骨的前移及内翻。由于足踝特殊的解剖结构，踝关节容易发生内翻位扭伤，当足内翻跖曲位着地时，距腓前韧带张力最大，所以会最先造成损伤[5]。根据距腓前韧带损伤程度，最广泛采用的是美国医学会（AMA）标准分类法：Ⅰ度：韧带损伤，Ⅱ度：韧带部分断裂，Ⅲ度：韧带完全撕裂。而其中的 Ⅱ度损伤，即部分撕裂又可以分为 Ⅱ度轻型（ 撕裂韧带少于一半）和Ⅱ度重型型（ 撕裂韧带大于一半）。

2 距腓前韧带损伤的诊断

2.1 距腓前韧带损伤的临床表现

踝关节内翻损伤后出现局部疼痛、肿胀、瘀斑及功能障碍，有经验的医生可以通过病史和体格检查来判断踝关节扭伤的类型和严重程度[5,6]。前抽屉实验、距骨倾斜实验是外踝扭伤损常用体格检查，阳性结果提示距腓前韧带损伤。在外踝扭伤急性期，由于疼痛、肿胀及肌肉痉挛可能影响检查效果，前抽屉实验及距骨倾斜实验在伤后4-5 进行时，灵敏度明显提高[5]。医师查体时还要注意触诊腓骨及第五趾骨基底部以排除骨折可能。

2.2 距腓前韧带损伤的影像学检查

2.2.1 临床高度怀疑距腓前韧带损伤时需进一步行应力位X片检查。前抽屉应力位下距骨前移大于8mm 或与健侧对比大于3mm 考虑距腓前韧带损伤[7]。内翻应力位下距骨倾斜10°考虑距腓前韧带损伤，大于20°考虑合并跟腓韧带损伤。由于医师施加外力大小不均，通过静态测试仪对胫骨施加150N 的力下行前抽屉实验以提高实验准确性的判断[8]。必要时可以下麻醉检查以消除肌肉保护对检查结果的影响[9]。

2.2.2 核磁共振检查

作为一种无创检查，MRI 可以清楚的判断韧带损伤的情况。韧带结构在T1 和T2 相呈相对低信号，韧带断裂表现为韧带结构连续性中断，或者正常低信号结构消失[10]。董辉的Met 分析结果显示，MRI 诊断急性距腓前韧带损伤的合并敏感度为0.93,合并特异度为0.55；诊断慢性距腓前韧带损伤的合并敏感度为0.86，合并特异度为0.80[11]。在斜横轴位的特殊体位下，可以完整显示距腓前韧带全长，并能提高ATFL 损伤的敏感性和特异性[12,13]。然而MRI 是一个静态检查，它的价格昂贵，普及率不高，耗时较长，不如X线及超声检查方便。

2.2.3 高频超声检查

随着高分辨率探头的发展，超声诊断可以提供一种快速、无创、舒适、动态的方法来分析诊断软组织损伤，其在诊断韧带损伤方面越来越凸显其优势[14]。Cao[15]等研究报道，高频超声诊断距腓前韧带损伤的敏感度为0.99，特异度为0.94。超声是最诊断韧带及其他软组织损伤和量化韧带完整性最为敏感的工具之一[16]。Cai[17]在超声图像上根据距腓前韧带损伤的位置及完整性将其分为Ⅵ型，并作为外科医师手术方式的依据。因此，超声完全可以作为一种常规检查手段。

2.2.4 关节镜检查

关节镜检查 ：关节内镜可以直接观察韧带，能区分瘢痕组织与正常组织，鉴别关节囊粘连，并能判断韧带的机械强度,帮助术者确定手术方案，通常被认为是诊断韧带损伤的金标准[18,19]。关节镜检查为有创检查，需要良好的术中麻醉，能同时进行韧带及合并损伤治疗。

3 距腓前韧带损伤的治疗

3.1 保守治疗

虽然急性完全性韧带断裂的Ⅲ级损伤手术效果良好，但并非所有患者都需手术治疗，功能性治疗仍是首选方法。治疗的目的是促进韧带的正常愈合，防止韧带的进一步损伤。损伤后因立即按照POLICE 原则处理，即Protect：保护，Optimal Loading:适当负重，Ice 冰敷，Compression:加压包扎，Elevation:抬高患肢。早期冰敷可以减轻疼痛、水肿和损伤组织的继发缺氧损伤[20]。在能忍受负重的情况下早期进行运动治疗，主要包括本体感觉训练和神经肌肉训练，对促进韧带损伤的恢复，降低踝关节功能不稳，预防踝关节反复扭伤都是有效的[21,22,23]。非甾体抗炎药可用于急性外踝扭伤的患者, 主要目的是减少疼痛和肿胀。然而，使用NSAID 时应注意其并发症及其可能抑制或延缓自然愈合的过程[24]。最近Lai 报道自体富血小板血浆（PRP）在治疗急性完全距腓前韧带损伤中，可以促进韧带的愈合，加速韧带强度的恢复，结合适当的康复锻炼可以提高踝关节的早期稳定，可以作为一种保守治疗无效的高级别韧带损伤的非手术选择方案[25]。

3.2 手术治疗

急性距腓前韧带损伤的手术治疗一直大量进行，直到认识到保守治疗可以取得相识的效果[26]。Kerkhoffs[27]回顾比较了手术修复和各种保守治疗，分析了17 项实验（共计1950名参与者），在回复运动、疼痛和功能不稳方面，手术比保守治疗更有效，然而当对研究质量进行调整时，这些差异并不显著。目前，手术治疗主要适用于韧带损伤后慢性踝关节不稳，对于规范的保守治疗3-6月无效的患者。

目前针对慢性踝关节不稳的手术方式很多，这些手术及其改良术式可以分为三类，即解剖性修复，非解剖重建，解剖性重建[28]。解剖修复是指对损伤的韧带进行原位修复，恢复正常的解剖结构和力学关系，包括缩短缝合，用临近的组织加强缝合，或将韧带固定到骨表面。Brostr m-Gould 术式是其中的经典术式，它通过过伸肌下支持带可以对损伤的距腓前韧带进行加强缝合，能增强韧带抗内翻强度，而不牺牲其他的正常结构，损伤小，操作简单。Russo 对进行该术式的18 名慢性踝关节不稳运动员的长期随访，显示94.5%的优良率[29]。当韧带的残端质量差、过度肥胖、全身韧带松弛及初次手术失败等则需考虑解剖重建[30]。解剖重建术式是通过将自体或异体肌腱原位植入损伤韧带的起止点，以恢复距腓前韧带及跟腓韧带的解剖及力学关系。

近年来，关节镜下距腓前韧带损伤的的修复因其创伤小、恢复快得越来越普遍[31]。关节镜可以对韧带的质量及损伤的严重程度进行直观的评估，从而决定是否进行修复或者是重建，此外关节镜也可以同时治疗关节内病[32]。最近大量临床研究表明，关节镜下解剖修复及韧带重建都能取得很好的疗效[29,33]。