张曾譻从“精明失养”论治桥本氏甲状腺炎经验

张 铎，张曾譻

（1.天津市中医药研究院脑病2科，天津300120；2.天津市中医药研究院附属医院张曾譻工作室，天津300120）

桥本甲状腺炎（hashimoto'sthyroiditis，HT）是一种常见的甲状腺疾病，现在被认为是一种自身免疫性甲状腺疾病（autoimmune thyroid disease，AITD）。目前病因尚未完全阐明，通常认为HT与遗传易感性因素和各种环境触发因素（例如碘，感染）相关，但二者是如何相互作用从而引起甲状腺自身免疫的机制仍不清楚。HT的临床诊断基于病理形态学检查中表现的弥漫性甲状腺肿，抗甲状腺过氧化物酶抗体，抗甲状腺球蛋白抗体或淋巴细胞浸润［1-2］。而HT可能由于免疫介导的细胞毒作用造成甲状腺组织破坏，在初期造成甲状腺激素的过度释放，表现为短暂的甲状腺功能亢进，但随着甲状腺破坏的加重，甲状腺激素合成障碍，继而长期表现为甲状腺功能低下，并且这种情况更为多见［3］。

甲状腺功能减退症常见表现为神疲乏力、畏寒肢冷、体重增加、厌食便秘、贫血水肿、月经失调等。其诊断除依靠临床表现外，尚需结合激素水平。一般来说，当甲状腺激素水平降低，并导致甲状腺刺激激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平升高时，可诊断为甲状腺功能减退，而当甲状腺激素水平正常，只有TSH水平升高时，可诊断为亚临床甲状腺功能减退［4］。目前针对HT的治疗，如仅有甲状腺肿者一般不予治疗，当伴发疼痛或压迫时，暂时给予激素缓解肿胀。如发生临床或亚临床“甲减”时则多采取左甲状腺素替代治疗，一般需终身服药。但众所周知HT仅是影响甲状腺的自身免疫性疾病的一部分［5］，如不从根本上解除，难免后期会有其他变症出现。

张曾譻（1941-），教授、主任医师，全国第三、第四、第五、第六批名老中医专家学术继承工作导师，天津市首批名中医。张曾譻教授从医60载，在临床、教学、科研方面硕果累累，尤其在“桥本氏甲状腺炎”的中医治疗方面颇具心得。通过长期的临床实践，张老提出“精明失养”是其根本，并由此衍生出“健脑宁心”治疗大法，主张从“脑”论治，用药方面，尤重“通络”以健“脑府”。据此拟定的“甲安合剂”“心脑康”等多种院内制剂，不仅对于甲功异常有改善作用，特别对于抗体转阴效果尤为突出，且具有临证思辨执简驭繁，简单易行，见效快，复发率低，并发症少等特点。

1 精明为病变核心

现代学者普遍认为，此疾病其病因与先天体质和饮食水土及情志内伤等因素有关，其病位多涉及肝、脾、肺、肾，但对于奇恒之腑的“脑”却较少涉及。张曾譻教授突破前人认识，在禀赋七情致病的基础上，创立“精明失养”学说。将“脑”作为初始病因的靶点和后期五脏相干致病的核心。

1.1 精明致病的理论基础

张老指出，甲状腺疾病所带来的临床表现是全身性的，依高低代谢症候群特点，亢则为阳，减则为阴。故临床表现的根本在于肾之阴阳不足，但肾之阴阳为先天禀赋之精所化。肾藏精，生髓，脑为髓海，是体。心主血，主神，脑为神府，是用。脑为奇恒之腑，可泻可藏，藏髓则固其本，生神则现其用。故脑为心肾体用相兼之一元体，精血髓神互变，精化阴阳即是脑之用所生。“精明”原义指“目”，而“眼征”在甲状腺疾病中尤为常见，张老注意到了这一联系。《素问·脉要精微论》中“夫精明者，所以视万物”，即指眼目的功能，“别白黑，审短长”的计度分别功能则是脑神所主。而从现代医学来看，眼动脉来自入颅的颈内动脉，而眼神经则归属颅神经的一部分，因此张老指出“精明”当指“脑-目”一体的功能单位。“以长为短，以白为黑。如是则精衰矣”则提示二者在发生疾病时必有关联。又“头者，精明之府”，因此提出脑神失养，体用兼失是此类疾病之根本，即“精明失养”学说。张老从“脑”立论有别以往，现代医学已证实“下丘脑-垂体-甲状腺”（hypothalamo-pituitarythyroid，HPT）轴与甲状腺疾病密切相关，而情志因素作为重要病因，又对HPT轴产生影响［6-8］。因此无论从病因或者病理改变上，均与现代医学契合。

1.2“脏腑相干”，脑为先受

甲状腺功能减退症以阳气虚衰，特别是脾肾阳虚为核心，而甲状腺肿瘤则多杂火热之变。又依疾病发展时期不同，相互混杂各有侧重。因此脾肾多为治疗重点，而相对于肝、心致病关注不足。张老从临床表现出发，仔细分析其受累脏腑并究其相互联系，认为“脑”是脏腑病变的核心。从受累脏腑而言，“脾主肌肉四肢”“主大腹”“主运化”，因此乏力，纳差、腹胀、便秘当责之于脾；“心主神”，故寐差为心失所养；“脑者精明之府”，故精神萎靡，智能减退，反应迟钝为脑失所用。从气血阴阳而论，神疲、乏力、汗出，为气虚继而“推动、卫外”失权；畏寒肢冷，为“气损及阳，温煦失司”。从经络官窍形态分析，“凸眼、水肿、颈肿”，为气不行血（津），壅滞经脉之象，结合病因当求之于“肝失条达，痰气郁结”，这一机制也解释了女性发病率较高的原因。因此，总结其病机为“气虚血滞、心脾阳衰、精明失养”。张老尤其强调“虚滞”后久郁化热的现象，其可导致“灼血成痈（结）”“热盛伤阴”的病机传变。即在HT的发展过程中可表现为以阳热症状为主的颈部红肿热痛、高代谢症候群的甲状腺功能亢进症状和局部的结节，因此又常伴有“肝肾阴虚”“水火不济”的机制。从发病过程来看，迁延不愈，多涉他脏，为久病及肾之征，而肾为一身阴阳之本。因此从脏腑上看，心肾病变贯穿始终，而其主要表现为“脑”府功能障碍，最终脏腑相干，恶性循环［9］。而在病变过程中，“气虚血滞，心脾阳虚，肝肾阴亏”为传变之机。

2 “健脑宁心”为治疗大法

在治疗上，目前多以理气活血、祛瘀化痰为主，兼有热象的予清热解毒，伴有结节的予软坚散结［10-14］。张老结合前人经验，突出中医辨证特色，以“健脑宁心”作为总体治则，主张从脑论治，打破上述脏腑相干的恶性循环。以“气虚血滞、心脾阳虚”等阴性症状为主时，则主张“益气活血”法；而以“肝肾阴虚、水火不济”的阳性表现为主时，则施以“柔肝滋肾”法；若热结明显，则需辅以“清热解毒、消痈散结”。特别强调此病后期，益气法的应用是治疗关键，即使心脾阳虚，也极少应用温阳助阳之品，多以益气作为阳气生发的基础，认为气足则阳自生、血自行、痰自消。过用助阳之品，虽一时取效，但其过度辛散，易加重气虚，不利于培本固基。

3 杂合古方以治今病

在处方上，张老结合前人经验，化裁“补阳还五汤”作为“益气活血”法主方，形成经验方“心脑康”（组成：黄芪、茺蔚子、丹参、当归、川芎、赤芍、水蛭）。而对于“柔肝滋肾”法，则杂合“消瘰丸”“苦参汤”“滋膵饮”“增液汤”“桂枝加龙骨牡蛎汤”等，形成经验方“甲安液”（组成：生黄芪、茺蔚子、枸杞子、苦参、白芍、玄参、生地黄、桂枝、生牡蛎、土贝母、山慈菇、谷精草）。如热象明显，则加白花蛇舌草、半枝莲以清热解毒，若已成“结”则加土贝母以消痈散结。

临证用药时，张老指出治法虽应严守，但具体处方用药当随证而变。如气虚明显当重黄芪，临证中其用量常至百克，如伴发黏液性水肿则用量更多。血瘀突出当增水蛭，若以“眼征”为主则枸杞、谷精草尤甚，脉数则泻之以苦参，悸烦则凉之以丹参，汗多以龙牡敛涩等。

4 疗治精明，当先通“络”

上述主方中，黄芪、茺蔚子为共用之君药，前者较为熟知，但后者作为张老的用药特色，其与“精明失养”学术理论是密不可分的。因“脑-目”一体，故从治疗上看，疗目即可治脑。《重订广温热论》“苦寒复酸寒法者，酸苦泄肝，善通孙络之积血”，揭示了“肝-络”的关联。而结合病程及临床表现，“久病入络”“肝开窍于目”，则将病位指向了肝络，这与本病的“肝失条达”机制是契合的。《素问·血气形志》“凡治病必先去其血，去其所苦，伺之所欲，然后泻有余，补不足”，张老指出，阴阳间杂，多属厥阴。治病必先调血，化瘀尤重孙络。孙络之见，在于精明，孙络之变，当治厥阴。络脉与孙脉有别，入肝之药，主入孙脉。茺蔚子，入手足厥阴经，有益阴补肾、凉血止血、活血消肿之功，与本病机制符合，因此作为君药使用。综合而言，黄芪益气以治其本，茺蔚入络以通血脉，均与《血气形志篇》的治疗原则相符。

在施治疗程上，张老认为必须坚持服药18个月，方可停药。针对甲状腺功能异常，张老完全脱离西药，不主张使用替代或抑制甲状腺药物。如已采取上述治疗，开始服用中药后，每两周可酌情将西药减量，一般至2个月时即可完全停药。

张老特别强调，传统海藻、昆布等含碘中药，仅为引经，对于“桥甲”，切忌不可因其软坚散结之功，而做主药，这是与饮食习惯及时代背景是相关的，适时取舍符合《异法方宜论》的宗旨。现代研究也发现过量的碘摄入可加剧易感个体HT发生［5］，因此在日常调摄时反复叮嘱，禁食“虾皮”“紫菜”“海带”等高碘食物。有研究表明，HT发病率的增加与疾病发病机制中的环境因素有关，其中包括了压力、气候、年龄和性别等无法改变的因素［15］。但中医学关注到了肝主情志在这方面的影响，并阐释了其机制，故弥补了这一不足。因此，除药物治疗外，特别提醒应避免情绪紧张及过度疲劳。

5 典型病例

王某，女，36岁。主诉：“乏力、心慌5个月，加重2个月”。患者5个月前出现乏力、心慌，当时未予重视，近2个月来，除上述表现加重外，伴发多汗，急躁易怒，因此就诊。查抗甲状腺球蛋白抗体：603.2 IU/mL（0～40），抗甲状腺过氧化物酶抗体：1302 IU/mL（0～35），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：19.8 pmol/L（2.63～5.7），血清游离甲状腺素（FT4）：35.3 pmol/L（9.01～19.05），促甲状腺激素（TSH）：1.121μIU/mL（0.35～4.94）；甲状腺超声：甲状腺体积增大以右叶为著，回声欠均匀；甲状腺双叶多发囊实性结节；颈部淋巴结未见异常。初诊：乏力心慌，手心多汗，急躁易怒，发病来消谷善饥，体重减轻约5 kg，大便每日2～3次，寐差多梦，舌红，薄白苔，脉沉数。查体：心率104次/min，无突眼，眼睑及双手震颤，甲状腺右叶Ⅰ度肿大，听诊无杂音，无压痛，双下肢按压无水肿。

西医诊断：桥本氏甲状腺炎，甲状腺功能亢进；中医诊断：瘿病，证型：肝肾阴虚、水火不济、精明失养。治则：柔肝滋肾、健脑宁心。处方：生黄芪60 g，茺蔚子12 g，枸杞子10 g，苦参12 g，白芍10 g，玄参10 g，生地黄15 g，桂枝10 g，生牡蛎30 g，土贝母30 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲30 g。每日1剂，水煎服14剂。此后每2周复诊1次，临证时着重观察“心神悸动”“手心汗出”“手睑震颤”“消谷善饥”“排便增多”“脉数心烦”等征象，如无大改变，则证治同前。上方服用2周后，患者诉心慌好转，此后诸症随之改善。

至服药3个月时，上述症状基本消失，但诉神疲乏力，力不从心，工作效率降低。大便日1行，经期正常但色较暗，舌淡红，薄苔，脉细。心率85次/min，无手睑震颤，甲状腺体检同前。化验：FT3：9.9 pmol/L，FT4：25.5 pmol/L，TSH：3.61μIU/mL；证型：气虚血滞、心脾阳虚、精明失养。治则：益气活血、健脑宁心。处方：黄芪80 g，茺蔚子12 g，丹参60 g，当归20 g，川芎20 g，赤芍20g，水蛭3 g。日1剂，水煎服。仍每2周复诊1次，观察“神疲乏力”“脉象浮沉、搏指力度”“体重增减”，如无异常则效不更方。

上方继服3个月，患者已无不适主诉，体重恢复至发病前。脉中取有力，不迟不数。FT3：1.2 pmol/L，FT4：5.7 pmol/L，TSH：10.54μIU/mL，抗甲状腺球蛋白抗体：563 IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体：1100 IU/mL。西医诊断：甲状腺功能减退。此时临床症状已完全消失，作为中医已无证可辨，但张老指出，检查指标异常即为气血津液不调，且此病缠绵，尚有入络之邪伏藏于内，故需继续服药。守前方，继服1年。期间曾月经衍期两月，加续断15 g，鸡血藤30 g，大便溏薄加补骨脂20 g，皆应手而愈，考虑其皆为气血不足，脾虚不运所致。

服药1年，FT3：3.1 pmol/L，FT4：6.4 pmol/L，TSH：4.9μIU/mL，抗甲状腺球蛋白抗体：105 IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体：280 IU/mL。

服药至1年半时，FT3：3.7 pmol/L，FT4：13.9 pmol/L，TSH：4.7μIU/mL抗甲状腺球蛋白抗体：36 IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体：27 IU/mL。查体：甲状腺无肿大。甲状腺超声：甲状腺体积正常，甲状腺仍见双叶多发囊实性结节但较前减少。至此，症状、体征消失，指标检查恢复正常，予以停药，但嘱避免过劳及精神紧张，平素少食含碘食物。

按语：在此病治疗过程中，原发病的诊断没有改变。从生化检查来看，针对甲状腺功能经历了从“甲亢”至“甲减”的转化。需注意这一阶段患者的临床表现并非完全与指标同步，而是在转化过程中兼杂存在。张老特别强调，中医临证绝不可受制于西医指标，必须从临床表现出发，进行辨证施治。因此，当肝肾阴虚的症状消失，而心脾阳虚日益突出时，即需重新辨证，立法处方应随之更改，体现了“同病异治”的中医特色。至中期，虽因“无证可辨”辅以临床生化检查，但其实质却依据长期积累下来的关于此病发展的固有规律而定，并非单靠临床生化检查。张老一般以半年为间隔临床生化检查，因时间较短则指标多无明显改变。此患者甲减表现并不突出，考虑为及时治疗遏制了病情发展所致。

张老针对“桥本氏甲状腺炎”从“精明失养”立论，从症候表现上划为“气虚血滞、心脾阳虚”“肝肾阴虚、水火不济”两大证型，其中以前者最为多见。并由此制定“益气活血”“柔肝滋肾”“健脑宁心”之法。处方上杂合古方，拟定出具有独特临床疗效的“心脑康”“甲安液”，临证时视症状轻重，随症加减。

总之，张老针对“桥本氏甲状腺炎”采取的中医药治疗，具有缓解症状快，临床复发率低，不需终身服药的特点，为此病的中医论治提供新的思路。