微创手术治疗腰椎间盘突出症的研究进展

冯甜甜，许世洁，王佳博，李静，王慧，樊景春

（甘肃中医药大学，甘肃 兰州）

0 引言

腰椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分共同构成，相邻的两个椎体之间由椎间盘连接。当外力作用超过椎间盘的承受能力时，就会出现纤维环破裂，导致髓核突出，进而刺激或压迫周围的神经根，引发疼痛，称之为腰椎间盘突出症。治疗LDH 患者的方法很多，可分为保守治疗和手术治疗，当患者采用保守治疗无效时，进而转化为手术治疗。手术治疗包括传统开放手术和微创手术两种，传统手术可用于多种类型的椎间盘病变，但它的手术创口大，术后恢复时间较长。与传统手术相比，微创手术创伤小，术后恢复快，治疗时间短，使用麻醉剂量少，术中出血少以及治疗效果好等优点[1]。微创手术也可减少肌肉组织损伤，是传统开放手术的安全有效替代方案[2]。微创手术种类繁多，不同程度及类型的腰椎病变选用不同的微创手术治疗。造成腰椎病变的原因很多，根据流行病学调查[3]发现，LDH 的发病率与人的年龄、种族、性别、生活行为方式、居住环境等各种因素有关，影响因素不同导致的LDH 患者的腰椎病变类型不同，因此选择一种合适的治疗方法是十分重要的。本文就各种微创手术方法的疗效及优缺点作以介绍，旨在为相关研究学者提供参考，为更多腰椎间盘突出症患者指出合理的治疗方向。

1 内窥镜下腰椎间盘摘除术（micro endoscopic mastectomy,MED）

随着我国科技水平的不断提高，光电技术的发展以及医疗仪器的不断精化改善，使得内窥镜下治疗腰椎间盘突出症也得到了迅速发展。与传统的开放手术相比，显微内窥镜手术可扩大手术视野64 倍，手术进行过程中，能够更加清晰的看见神经根，血管丛及一些微小组织，避免手术过程中误伤其他器官或组织。这大大提高了手术的成功率，同时也降低了手术的风险以及术后的预后等一系列问题。马金辉[4]等采用MED 治疗腰椎间盘突出症，术后观察结果显示MED 治疗的总有效率达到95%，唐群英[5]等对201 例青年腰椎间盘突出症患者分别采用MED 治疗、椎间孔镜技术治疗和开放手术治疗，随访发现三组患者并发症的发生率分别为：3.6%、4.0%、8.3%。由此看出，采用MED 治疗的患者手术后并发症的发生率明显低于其他两组。Hsiang-Kan Chang[6]等研究证明在低位脊髓的情况下MED 对腰椎间盘突出症患者治疗有效。MED 也可用于治疗复发性腰椎间盘突出症患者且有实质的疼痛缓解作用[7,8]，治疗效果良好。且手术时术野清晰，降低了对周围组织的破环率，创伤小、治疗时间短、恢复快、感染率低、减少止痛药需求[9]等特点，是微创手术治疗中比较常见的一种手术方法，其治疗效果也得到了大多数人的认可。但由于MED 手术切口较小，给术中止血造成了困难，从而模糊了术野，阻断了手术进程[9]，这也拖延了手术时间。建立手术工作通道时若不慎导致椎管内静脉丛破裂，将使出血量增大，严重时将危及患者生命，有时还有损伤肌肉组织和神经根，并且手术通道会压迫局部皮肤导致皮肤局部坏死和皮下血肿[10]，这些都是手术过程中有可能发生的危险因素。

2 经皮椎间孔镜椎间盘切除术（Percutaneous transformer endoscopic mastectomy,PTED)

在进行微创椎间孔镜手术时，首先观察体表标志物以确定病变部位，后透视定位并标记穿刺位点，进行消毒、麻醉等一系列的手术前准备，后经椎间孔、椎板间隙或者椎间孔外侧入路建立工作通道[11]，取出破碎的髓核组织，再封闭破损的纤维环以消除对神经根的压迫近而减少患者的疼痛感。穿刺位点确定了椎间盘病变部位，缩小了手术范围，创伤小且手术过程中不会影响椎间盘的稳定性，同时也降低了术后的并发症。喻忠[12]等对86 例腰椎间盘突出症患者分别经皮椎间孔镜微创手术和常规后路开放手术治疗。结果显示患者并发症的发生率为4.65%，优于对照组16.28%，且实验组手术后的恢复时间、手术进行中的出血量等均显著优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。罗旺[13]等采用经皮椎间孔镜微创手术治疗64 例腰椎间盘突出症患者，术后的优良率达到93.8%。且随着护理时间的延长，腰椎功能也逐渐恢复。Yaounde[14]等采用PTED 方法对腰椎间盘症患者进行回顾性研究，术后有效率达91.07%，且无持久性神经功能损伤现象的发生。PTED 方法结合了经皮穿刺技术、频射消融以及内窥镜辅助技术等的优点[15]，且治疗范围较广，适用于中央型和旁中央型、腋下型和肩上型、游离脱垂型、复发性腰椎间盘突出及腰椎间盘钙化等多种类型的腰椎间盘病变患者[16]。相比MED 治疗，PTED 技术无需剥离肌肉和神经组织，直接经椎间盘穿刺进入手术区，这就减小了对脊柱稳定性的影响[17]。采用此方法治疗的医师应具有丰富的手术经验，对人体的解剖结构有较高的认知水平，才能更进一步提高手术的成功率。显微孔镜微创手术还可以减少患者手术后的并发症并能有效改善患者的各项生理机能，对治疗患有腰椎间盘突出症的孕期肥胖妇女有良好效果[18]，故可广泛应用。但要注意在进行手术时应彻底清除病变髓核组织，以降低二次发病率。

3 低温等离子消融术(Ablation neoplastic,CN)

低温等离子消融术，目前相对应用较少，它来源于受控系统，是用于治疗腰椎间盘突出、腰椎间盘膨出和椎间盘源性最简单有效的方法之一。其基本原理是低温消融，即利用低温等离子射频出的能量，在较低的温度下(一般为40-70 度)进行损坏组织的切除。为避免对组织的损伤，通过直径为1 毫米的等离子刀将频射能量作用于患者的椎间盘内部，频射出的能量可以通过汽化消融部分椎间盘髓核组织以达到降低对椎间盘内部及周围组织的压迫，缓解和消除椎间盘突出对神经根的压力，清除神经根周围的致痛因子，改善局部微循环[19]，进而缓解疼痛，达到治疗的目的。王飞[20]等采用低温等离子髓核消融术对160 例腰椎间盘突出症患者进行康复治疗，有效率达到93.75%。元小红[21]将收治的138 例腰椎间盘突出症患者进行回顾性研究，术后24 个月的显效率为75.37%，无效率仅为2.99%，表明低温等离子消融术治疗腰椎间盘突出症的效果比较令人满意。Piazza A[22]等对50 例因腰椎间盘突出或局灶性突出而引起的神经根性腿疼患者采用了消融技术，有效率达80%以上。低温等离子消融术还可以有效治疗老年腰椎间盘突出症患者[23]，是一种很有应用前景的治疗手段。但需要注意的是，它主要用于治疗包容性(椎间盘在纤维环内突出，没有破坏纤维环)腰椎间盘突出症患者，而非包容性(椎间盘的突出导致纤维环破裂)患者则常常采用开放手术或其他手术直接切除突出的病变组织[21]，采用CN 治疗，术后会产生穿刺位点酸痛感，这种感觉会持续大约一周的时间。采用CN 治疗的近中期效果良好，长期疗效还有待进一步观察验证[24]。

4 脊柱微创手术(minimally invasive spine surgery, MISS)

脊柱微创手术也是众多微创手术中的一种，使用脊柱微创手术进行治疗腰椎间盘突出症的具体方法为：患者俯卧位，进行全身或硬膜外麻醉，后将患者两侧的髂嵴部垫高，使其腹部悬空。采用C 型臂X 机准确定位病变椎间隙，在病变椎间隙下缘处作约1.6cm 左右的纵向切口，后沿着切口插入工作管及扩张管并置入椎间盘镜[25]。将术野放大后，剥离患者神经根，切除后纵韧带、纤维环及病变的髓核组织。周先爱[26]等对84 例腰椎间盘突出症患者分别采用传统开放手术和脊柱微创手术治疗，治疗后总有效率分别为90.47%和97.61%。卢朝阳[27]对120 例腰椎间盘突出症患者分别采用传统开放手术和脊柱微创手术治疗，术后观察总有效率为80.00%；96.67%。根据数据显示，采用脊柱微创手术治疗腰椎间盘突出症也可获得良好的效果。MISS 在腰椎管狭窄症患者中的应用几乎涵盖了所有微创手术方法通用的关键原则。实现了对解剖结构破坏的最小化，且对于老年和肥胖患者来说，经MISS 治疗也是一种较好的选择方案[28]。采用脊柱微创手术治疗的患者术后复发率低并且不会对脊柱的稳定性及神经根产生太大的干扰，手术创口的大小由患者的病变范围大小所决定，因为MISS 能够准确定位病灶部位并将其切除[29]，这避免手术造成大面积的组织损伤、缩短了伤口愈合时间并降低了感染率、使用的麻醉剂和住院时间减少，节省医疗资源等[30]。

5 改良直视下小切口微创手术（less invasive spine surgery,LISS)

改良直视下小切口微创手术的具体方法：对患者进行全身麻醉并使其保持俯卧位，C 臂透视准确定位病变椎间隙，以病变椎间隙为中心切一个纵向的小切口，剥离皮下组织，夹住黄韧带，用C 臂透视再次定位，后用两个甲状腺拉钩牵拉肌肉组织，扩大术野，切除黄韧带，剥离神经根，去除病变髓核及破损纤维环等组织，再使用生理盐水进行冲洗切口并缝合[31]。为了防止感染，手术后还应给患者注射抗生素。张兆卿[31]将MED 和LISS 两种治疗方法做了对比分析发现：治疗后两组的优良率都达到了100%，LISS 同样具有手术创伤小，感染率低等特点，不同的是LISS 的手术费用较低。李书钢[28]将收治的143 例单节段腰椎间盘突出症患者分别采用改良的直式下的小切口微创髓核摘除术、椎间盘镜下髓核摘除术、传统椎板髓核摘除术治疗，优良率分别为：97.9%、95.5%、96.2%。吴辉[32]将收治的86 例腰椎间盘突出症患者分别采用改良直视下的小切口微创手术和传统开放手术治疗，术后总有效率为95.35%和79.07%。LISS 将传统脊柱外科技术与微创技术相结合，以达到更好的治疗效果。此外，LISS 手术时间短、操作简单、术后易护理、恢复时间短，通过治疗过程可以看出，术中所需的医疗器械较普遍，在具有基础设施的医院就可以进行手术，这就减少了相应的医疗费用。值得一提的是，LISS 在手术后产生的瘢痕较小，符合现代医学审美的要求[33]。其手术切口时以病变椎间隙为中心的小切口，在遇到较大范围病变的椎间盘突出时使用此方法无法处理[31]。因此在选用此方法时要根据病变部位来确定是否选用。

6 经皮穿刺臭氧注射椎间盘髓核消融术（ozone ablation of lumbar inter vertebral disc，OALID）

经皮穿刺臭氧注射椎间盘髓核消融术是在C 型臂下X 机透视准确定位，局部麻醉后细针穿刺，向椎间盘内注入臭氧，X 光显示髓核消融皱缩，椎间盘内压力下降从而减少对神经根的压迫，达到缓解疼痛的目的。相比其他微创手术，经皮穿刺臭氧注射椎间盘髓核消融术治疗效果好，对周围肌肉，血管、神经等的损害小，且注入的臭氧具有消毒杀菌、缓解疼痛、消除炎症等作用[34]，大大降低了术后的感染率，减少了术后患者疼痛度，增加了患者术后的舒适感。郑战伟[35]等，采用经皮穿刺臭氧注射椎间盘髓核消融术治疗40 例腰椎间盘突出症患者，总有效率为82.5%且无严重并发症。魏政刚[36]等将320 例患者均分为两组分别采用经皮穿刺臭氧消融术治疗和常规药物治疗，总有效率分别为90.6%和71.9%。Den XC[37]等对比分析臭氧消融术和频射消融术对单纯阶段腰椎间盘突出症患者的疗效，得出结论：臭氧注射椎间盘髓核消融术效果更好。臭氧注射髓核消融术为大多数采用保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者提供了一种良好的止痛作用[38]。由此可得，经皮穿刺臭氧注射椎间盘髓核消融术也是一种治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一。但也有学者提出臭氧是有毒的[39]，可能会对人体产生一些轻微损害，所以在选择时要正确的衡量利弊。

综上所述，微创手术具有疗效可靠、手术创伤小、术中出血少、术后恢复快、并发症少且感染率低、治疗费用低以及愈后疤痕较少等诸多优点。国外相关研究发现：微创手术治疗中国汉族LDH 患者具有更好的疗效和更高的安全性。手术进行之前，要根据患者的病变部位、病变范围的大小以及病变类型选择合适的手术方法，这样才能提高手术的成功率。进行微创手术的难度相对较大，因此对医护人员的技术要求也较高，随着腰椎间盘突出症患者数量的逐渐增多，覆盖了老年、中年、青年甚至少年等各个年龄段。因此，更加精进、完善的治疗方案仍需进一步探索。