高血压合并抑郁中西医治疗研究进展

李雅迪，杨雅惠，任越蓝，许红峰

(新疆医科大学第四临床医学院，新疆 乌鲁木齐)

0 引言

高血压(hypertension)是指以体循环动脉血压增高为主要特征(收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg)，可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的心血管综合征[1]。 我国人口中高血压的患病率为23.2%，估计为2.245 亿例[2]，并且仍呈现继续上升趋势。高血与脑卒中、冠心病事件、心血管病死亡的风险有直接的正相关关系。[3-6]精神疾病，如抑郁，是高血压的危险因素之一。相关研究表明，抑郁症患者患心血管疾病的风险高于普通人群[7]。合并抑郁大大增加了患者心脑血管事件发病率， 患者和他们的家人将承受着沉重的经济负担。

1 高血合并压抑郁的中医认识

抑郁状态归于中医“郁证”、“脏躁”、“百合病”、“卑惵”等范畴。早期医家多着眼于肝木在神志病中的扮演的角色，后在实践中逐渐注意到肾阳这一重要基础。《医学衷中参西录》提到“人之元气，根基于肾，萌芽于肝。”明确阐述了肾阳在肝木疏泄过程中的作用。现代中医名家李可受此启发，认为神志病与厥阴主合和厥阴中化太过有关，肝气升发需要肾阳的帮助，如肾阳不足则会造成肝气郁结。沈自尹院士在上世纪60-70年代关于肾本质的研究验证了肾阳亏虚发病在下丘脑，肾阳虚与下丘脑—垂体—肾上腺皮质功能紊乱密切相关[8]。脑主神志的理论也慢慢被人们认识，朱文锋提出了脑独立为脏的观点，认为脑主藏神，为身之统帅，开窍于耳，其华在发[9]。心神和脑髓相互关联，阴阳交感、互根互济的现象，又称之为“心肾相交”、“水火既济”。肾阳亏虚则肾水不得上呈，心火妄动，患者会出现烦躁不安、睡眠障碍等症状。现代医家仝小林教授[10]在内经基础上提出了“诸颓抑郁，易感易疲，皆属于霾”的新病机十九条，认为颓废、萎靡、抑郁等心理状态都可从霾论治，以“扶阳散霾”，则离照当空，阴霾自散。“君火以名，相火以位”，相火于寒水保持平衡，相火就可得到潜藏，如平衡打破，阴失于制约，阴盛格阳，弱阳浮越于外。肾阳是人体元阳，是生命的原动力，是气机之根本，气机不畅就可导致郁遏元阳。可见，肾阳不足，相火离位，是高血压与抑郁的共同病机，使用温阳开郁的方法能起到改善症状，促进康复的作用。

2 高血压伴抑郁的现代医学研究现况

2.1 抑郁可致高血压及相关机制

近年来，高血压与抑郁的关系受到关注，许多研究对其机制进行了探索[11]。(1)肾素-血管紧张素一醛固酮系统(RASS):慢性抑郁症状激活RAAS 系统活性，肾素活性明显降低。慢性抑郁症可能导致高血压，进而降低肾素活性，作为一种防止容量增加的保护机制[12]；(2)自主神经功能:抑郁可有交感神经兴奋表现，从而心率增快、外周阻力增加，从而升高血压；(3)下丘脑-垂体-肾上腺( hypothalamic-pituitary-adrenal， HPA):HPA 轴是神经内分泌组成部分，HPA 轴及皮质醇在支持正常生理功能中的作用至关重要，皮质醇在发育、代谢、免疫系统、认知和情绪过程以及控制HPA 轴本身方面起着重要调节作用[13]；(4)炎症反应:在中枢过程中，细胞因子和RAAS 相互作用，如激活HPA 轴，可能是影响心血管功能和情感状态的重要机制。这种相互交流可以影响下游功能，如皮质酮或儿茶酚胺的释放、循环促炎细胞因子的调节以及肾素和醛固酮分泌的改变[14]。有研究表明高hs-CRP 水平与年轻人抑郁之间存在显著相关性[15]。

2.2 高血压伴抑郁障碍与肾素、皮质醇的关系

下 丘 脑- 垂 体- 肾 上 腺(hypothalamus-pituitaryadrenal，HPA)轴通过刺激下丘脑、垂体，进而促进皮质醇的分泌，从而通过海马的负性调节机制，以减少皮质醇过度分泌，帮助内环境稳定，并能调节自身的情绪。肾素作用于血管紧张素I，在血管紧张素转化酶(AngiotensinConvertingEnzyme，ACE)的转化下，血管紧张素I 能被剪切成血管紧张素II。血管紧张素II 通过收缩血管，同时刺激醛固酮和抗利尿激素分泌，最终使得血压升高。皮质醇是肾上腺皮质束状带合成分泌的一种糖皮质激素，在神经内分泌网中发挥了重要作用。通过皮质醇的分泌活动，HPA 反应最终引起各种生理和心理改变。抑郁患者的下丘脑-垂体-肾上腺( HPA)轴功能处于亢进状态，血液中的糖皮质激素( glucocorticoids，GC)水平会显著升高，在人的脑神经细胞上，存在着介导 GC 作用的受体，在这之中表达水平最高的受体位于海马。在抑郁症患者中，海马体GC 受体由于血液中GC 水平的持续升高而降低，故海马对 HPA 轴负反馈失调，血液中持续维持高GC 水平[16]。抑郁的发生可能与 GC 对海马的特异性损伤有关[17]。有研究表明，抑郁患者的基础皮质醇水平升高，并伴随着地塞米松的给药导致ACTH 反应减弱和皮质醇升高[18]。一项荟萃分析得出结论抑郁老年人皮质醇反应性比未受压的年轻人更高[19]。马金芳[20]针对70 例老年抑郁症患者进行了研究，结果说明了老年抑郁患者的抑郁严重程度同GRmRNA、ACTH 和 Cortisol 呈显著正相关，故GRmRNA、ACTH和 Cortisol 可作为抑郁严重程度的参考指标。João Vian 对以肾素-血管紧张素系统为靶点的抗抑郁药物研究进行了汇总，发现ACEIs 和ARBs 具有潜在的抗抑郁特性[21]。

3 高血压伴抑郁的治疗

3.1 药物治疗

3.1.1 中医辨证论治

3.1.1.1 从肝论治

肝木曲直，喜调达，恶抑郁，《医学衷中参西录》指出:“肝气能上达，故能助心气之宣通”，肝气条达，可助心气宣通，反之肝气不舒，郁而化火，则火热易扰动心神。故多以心烦急躁、头痛头晕为临床表现。汤艳莉等人对121 例中轻度原发性高血压合并抑郁辨证为肝阳上亢患者进行随机、双盲对照试验，说明了柴胡加龙骨牡蛎汤加减可改善患者临床症状，降低血压水平，改善抑郁评分，改善血管内皮舒张功能[22]。

3.1.1.2 从心脾论治

“脾为后天之本，气血生化之源。”脾主运化水谷，化生营卫气血，是脾生理功能的基础，能够维持正常人的心理过程，如心理认知、情绪情感、意志行为等，故多以思虑忧愁、口燥咽干、口舌生疮临床表现，治疗多以健运脾胃、养心安神为原则。有研究表明，归脾汤加减治疗老年高血压病合并抑郁症患者效果显著，有利于控制患者的血压水平，有助于患者的生活质量的提高[23]。

3.1.1.3 从肾论治

“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾精是维持生命活动的基本物质，肾脑相通，脑为髓海，肾主骨生精，肾伤精亏而髓海空虚，是高血压伴抑郁的重要病机之一。多以头晕目眩、情绪低落、腰膝酸软、性欲降低为临床表现，治疗温肾解郁为原则。李洁等人的临床对照试验研究表明，补肾解郁汤能有效改善老年高血压病抑郁患者的临床症状，降低血压[24]。

3.1.2 西药治疗

高血压可引起多种靶器官损害，包括心、脑、肾、视网膜等[25]， 高血压会对心肌造成损害，其特征是血管纤维化和组织间隙，进而导致心肌组织硬化和心力衰竭。高血压靶器官损害还与氧化应激有关， SIRT1/PGC-1α 信号途径，与心血管靶器官损害、肾损害、脑损害存在至关重要的关系[26]。故控制患者血压在临床工作中有重要意义。

3.1.2.1 抗高血压药物

目前临床常用的降压药物主要有以下5 种: 利尿剂、β 受体阻滞剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。面对合并精神紧张问题的高血压患者，制定降压方案要更加谨慎，应当优先选用对精神影响较小的药物[27]。 老年高血压患者抑郁焦虑状态与收缩压之间存在明显的相关性，其中对昼间收缩压变异性的影响更为显著。对于老年高血压患者的治疗，除了进行常规降压药物治疗外，还应采用综合心理干预措施来改善患者的不良情绪[28]。

3.1.2.2 抗抑郁药物

常用的抗抑郁药有以下5 种，包括单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)、三环类抗抑郁药(TCA)、选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NARI)、选择性五羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)，在临床使用中，部分患者出现一定程度的副作用，包括血压升高、震颤、恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、男性勃起射精障碍等[29-33]。

3.2 非药物治疗

相关研究表明，改变生活习惯、提高社会支持水平、针刺疗法、气功等非药物治疗，对高血压伴抑郁的发展和预后也能起到积极作用[34-37]。

4 总结与展望

高血压是生理因素和心理因素结合的结果，抑郁可诱发加重高血压病，其中HPA 轴、RAAS 与高血压伴抑郁患者关系密切，肾素、皮质醇参与了抑郁、高血压的发生、发展，肾阳亏虚是高血压合并抑郁的关键病机。在常规的降压治疗下配合中药、气功等非药物治疗，能明显改善治疗效果。这提醒我们在临床工作中，控制血压时也不能忽视患者心理状况，需要针对患者制定个体化治疗，规范、科学用药，进行进一步研究为临床实践提供理论依据。