何焕荣教授从痰瘀论治慢性肺源性心脏病经验

彭贵清

(苏州市中医医院，江苏 苏州)

0 引言

慢性肺源性心脏病(肺心病)是指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病[1]。常见症状包括慢性咳嗽、咳痰和喘息，活动后心悸、气促、乏力明显，劳动耐力下降，腹胀、食欲不振，有不同程度的发绀缺氧等表现。肺心病之咳喘、痰多、心悸、紫绀、水肿等临床表现，在中医文献中基本列为“痰饮”、“喘证”、“心悸”、“水肿”等范畴[2]。何焕荣教授为江苏省名中医，是第五批、第六批全国老中医药专家学术继承工作指导老师。何师治疗慢性肺系疾病有丰富经验，主张从“痰、瘀”论治肺心病，强调分期治疗，用药平和轻灵，用之临床，每获奇效，现总结经验如下。

1 病位在心肺、累及周身

何焕荣教授认为本病多由肺虚起病，病程日久，肺气本亏，极易感受外邪反复发作，致正虚难复，病邪留恋，难于缓解，而形成夙根。肺失宣降，日久损伤心阳而心气不足，血脉瘀滞，肺心同病。随疾病进展，可逐渐不同程度累及他脏。累及脾则脾失健运，湿聚生痰，累及肾则肾不纳气，动则气喘，甚至肾虚水泛，上凌于心，若病情加重，邪热引动肝风则出现神昏、烦躁、抽搐等肝风内动之症。因此，肺心病主要病位在肺、心，但病情加重，逐渐累及全身。

2 痰、瘀为主要病理因素

何师通过数十年临床实践，认为本病为“本虚标实”之症，以脏腑亏虚为本，邪气兼夹为标。病理因素主要为“痰、瘀”。肺气虚则不能宣达，脾胃运化功能失调则生痰，“脾为生痰之源”，水湿痰饮乃是脾胃失健的产物，同时，水湿痰饮聚成后又必困脾，加重其运化功能失调。同时，肾虚亦生痰，《景岳全书》：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦有痰。故痰之化，无不在脾；而痰之本，无不在肾。所以凡是痰证，非此即彼，必与二脏有涉。”肺脾气机运化失调，日久造成气血供养五脏之不足，进而形成心经气血亏少，血脉瘀滞。且痰瘀互为影响，《读医随笔》：“阳虚血必凝，阴虚血必滞。痰来自津，瘀本乎血，津血同源。阴阳失其常度，则津熬为痰，血滞为瘀。”《丹溪心法》：“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血，碍气而病。”血瘀又可引起痰浊内停，水道不利。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“血不利则为水”。《血证论》：“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也。”阐述了瘀与水的关系，血瘀水停，水溢脉外，泛滥肌表则为水肿。因此，痰、瘀为本病发生发展互为因果的关键因素。

3 分期辨证论治

3.1 急性发作期

肺心病急性发作期多为在不慎新感外邪诱发，导致咳嗽、痰、喘及水肿、心悸等症状在原有基础上不同程度的加重。治疗遵循“急则治其标”的原则，此阶段要抓主要矛盾。积极控制感染、改善心功能，依辨证分型遣方用药。(1)风寒型：症见恶寒重，咳痰白稀，口不渴，喜暖，苔白，脉滑或迟缓。治以温宣肃降，方选小青龙汤加减。表症明显加重荆芥、苏叶；(2)痰湿型：喉间痰鸣，咳痰白粘，量多，胸中滞闷，甚则咳喘不得卧，口淡无味，苔腻脉滑。治以祛痰泻肺平喘，三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤加减。气逆胸满、痰粘不易咯出，加旋复花、腹皮槟；胸闷痰少，加枳壳、桔梗；痰多，加半夏、橘红，茯苓；胸闷、舌苔厚腻，食欲不振、加枳实、川朴；喉中痰鸣水鸡声，加射干、紫苑、款冬、五味子、细辛；(3)偏热型：喘息、甚至不得卧，咳痰黄粘，发热口渴，汗出，舌红苔黄腻，脉弦数，治以清热平喘，降气豁痰，麻杏石甘汤加减。表热重证，加薄荷、蒲公英、银花、连翘，桑叶；大便干结加大黄、枳实；痰多加瓜蒌、葶苈子、鱼腥草、金荞麦；痰热壅盛：加用竹沥、天竺黄、桔梗；脘闷、恶心加苏藿梗、佩兰；(4)水肿型：浮肿心悸、气短不得卧，口唇紫绀、尿少、甚至胸腹水，舌质紫暗胖大，苔白腻脉虚数，治以温阳利水，真武汤加减；(5)神昏型：病情进一步加重，毒邪内盛，蒙蔽清窍，引动肝风，症见嗜睡、意识朦胧、神昏谵语，甚至昏迷等，治疗应豁痰清肺，熄风开窍，温胆汤加减。

何师尤其强调治“痰瘀同治”，化痰平喘基础上，加用活血祛瘀。善用丹参、桃仁、赤芍等。同时，患者病久体虚，还应顾护正气。对阴伤者，临床表现气短乏力，咯痰难出，口干咽燥，气不得续，舌红少苔，脉细数，佐以清热养阴生津之品扶正祛邪。

3.2 缓解期

患者有不同程度的咳嗽、咯痰、气急，动则加重，属邪有残留，正气亏虚，治疗以缓则治其本的原则，以止咳化痰定喘、扶正活血祛瘀为主要治则，以扶助正气，减少急性发作次数，提高患者生活质量。肺气亏虚者，则卫阳不固，腠理不密，抗邪力差，易反复感受外邪。治以益气固表，应用玉屏风散加减，加用蜜炙马兜铃、海浮石、蛤壳等平喘化痰。合并鼻炎者，加用苍耳子、辛夷宣通鼻窍，咽部不适，咽痒咳嗽者加用制僵蚕、蝉衣、黛蛤散。过敏体质者加用防风、乌梅、炙地龙。脾气亏虚则食少乏力、倦怠便溏，痞满不适，咳嗽、痰白稀量多，治疗以健脾助运、止咳化痰，方选二陈汤、四君子汤、参苓白术散为主方。加用白前、紫苑、款冬等止咳平喘。肾不纳气则呼吸短促，气不得续，治以纳肾平喘，予紫石英、五味紫河车、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、参蛤胶囊等。急性发作期应用抗生素、激素后更多出现气阴两虚证，临床症见呛咳频作，咳痰无力，痰粘难咯，及声音低微，言语无力，治以养阴益气，药用南北沙参、天麦冬、太子参、西洋参、玉竹、石斛益气养阴生津。合并肾阴不足者，加用生熟地、山萸肉、五味子、冬虫夏草、坎脐、紫河车等。

4 诊治疾病不忘后天之本

何师在临证时一直强调需顾护脾胃，因脾胃为后天之本，气血生化之源，是人体气血津液升降枢纽，升则上输心肺，降则下归肝肾，故脾胃得安，则五脏受荫，脾胃虚弱，百病丛生。兼顾脾胃功能，使气急调畅，升降得度，是治疗疾病关键环节。《景岳全书》：脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃之中亦有五脏之气，此其互为相使，.....故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。《慎斋医书》：脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。李东垣“脾气一虚，则肺气先绝”。故而多在止咳定喘时，兼扶脾化痰，健脾护胃。多加用半夏、陈皮；腹胀，加用木香、砂仁、乌药、枳壳，白檀香；纳差者加楂曲、鸡内金。

5 病案举例

患者孙某，男，72 岁。主诉：反复咳嗽咳痰20 年，活动后气急10 余年。有吸烟史20 年，每日20 支，已戒烟10 年。平素间断家庭氧疗，冬春季节咳嗽咳痰、气急等症易加重，伴下肢水肿，曾多次住院治疗，诊断为：慢性阻塞性肺病急性加重、慢性肺源性心脏病、心功能不全。刻诊：早晚咳甚，咳痰色白，量不多，咯吐不畅，痰咳出后自觉舒畅许多，胸闷气急活动后为主，纳可，二便调，睡眠差。查体：唇甲轻绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率72 次/分，心律齐，双下肢不肿，舌体紫暗，苔淡黄，脉细弦。

苏子10g、白芥子5g、莱菔子10g、制半夏10g、化橘红10g、黄芩10g、炙紫苑10g、白前10g、炙款冬10g、杏仁10g、象贝10g、沉香末3g、丹参15g、紫河车30g

服药1 周后咳、痰转轻，原方巩固。

6 分析

喘促日久，反复发作，咳嗽有痰，乃痰浊内阻，气道不通，肺失肃降，故痰咳出后觉舒，病在肺。活动后气急加重，乃久病及肾，肾失摄纳，病在肾，肾为水脏，肺为水之上源，肺肾两虚，水津乏源，阴血不足，心阴耗伤，血行涩滞，脉络瘀阻，出现气短少寐，唇甲青紫，舌质暗。方中苏子辛温入肺，降气定喘，止咳化痰，与白芥子、莱菔子加强降气化痰平喘。半夏、陈皮理气化痰，同时兼故和中，输旋中焦。紫苑、款冬、白前、杏仁、象贝降气化痰平喘，气行痰行。黄芩清肺，现代药理研究证实其有很好的抗炎抗变态反应及抗菌作用[3-5]。沉香味辛苦，性温，温中下气，纳气平喘，紫丹参活血化瘀，紫河车甘咸，大补元气，现代药理研究有增强机体免疫功能的作用[6,7]。方中五紫汤对慢性咳嗽有痰、瘀者效果良好。全方共奏补虚、降气化痰平喘、活血之功。