高继宁教授从湿热论治肾性蛋白尿经验总结

孔旭萍，高继宁，靳森贵

(1.山西中医药大学，山西 太原；2.中医药大学附属山西省中西医结合医院，山西 太原)

0 引言

蛋白尿是指蛋白质在尿液中的含量超出正常范围(150mg/24h)，根据其产生病因不同，可将其分为肾性蛋白尿(如肾小球、肾小管、肾血管等病变引起的蛋白尿)与非肾性蛋白尿(如炎症、肿瘤、横纹肌溶解、溶血性疾病等引起的蛋白尿)，其中以肾性蛋白尿最为常见[1-2]，蛋白尿既是肾脏疾病的主要临床表现之一，又是肾脏疾病的独立危险因素，直接关乎病情的预后，与肾脏的结局呈正相关[3]。

1 病名探讨

蛋白尿是现代医学通过化验发现的尿检异常，古人因研究及技术手段的局限，不能发现尿中的蛋白质，故古籍中无“蛋白尿”记载，现代医家根据其表现，将其归为“尿浊”范畴[4]。高继宁教授则认为，尿浊是以小便浑浊、色白如泔为表现，更接近于现代医学中的“乳糜尿”，将蛋白尿归为“尿浊”范畴稍有不妥。高师认为蛋白质为人体之精微，蛋白尿为蛋白质从尿中排出，故将其归为“精微下注”。

2 理论依据

湿有內湿外湿之分，內湿多由素体肥胖，痰湿过盛，或素体阳虚，或恣食生冷，损伤脾胃导致津液输布障碍而生，外湿则多因气候潮湿、涉水淋雨、居处潮湿、水中作业而感，但无论內湿还是外湿均易与热邪搏结，形成湿热互阻之证。湿为阴邪，易伤脾阳，脾主运化水湿，湿邪困脾，水液运化失常，内阻中焦，郁而化热，脾气不升，则精微下注；《医方考》云：“下焦之病，责之于湿热”，湿邪重浊，趋于下焦。《宣明医论》有“湿气先伤人之阳气，阳气伤不能通调水道，如水道下沉瘀塞，上流泛溢必为水灾”之说，湿热下注，相互搏结，扰动精室，肾主封藏功能受损，精微外泄，亦可出现蛋白尿。湿性粘腻，阻滞气机，气不行则湿不化，湿热互结，胶着于体内，而致蛋白尿反复发作，病程较长，缠绵难愈。湿热久久难去，必定耗气伤阴，使病情进一步恶化。现代医学认为，由于免疫因素或非免疫因素导致肾小球滤过膜受损，尤其是基底膜负电荷减少及足细胞裂孔膜蛋白表达下调，滤过功能失常，蛋白从滤过膜漏出，超过肾小管重吸收能力而产生肾性蛋白尿[5]。加之肾性蛋白尿治疗过程中较长时间使用激素、免疫抑制剂、抗生素等，易损伤脾胃，助生湿热，进一步损伤肾络，影响肾之封藏，精微不固，而产生蛋白尿。高师强调，西医所谓感染，则类似于中医湿热之证。因此，针对以上特点，高师提出“湿热不除，蛋白难消”之观点。

3 辨证论治

蛋白尿是各类慢性肾脏疾病均可见到的主要临床表现之一，且慢性肾脏病又以湿热证最为常见[6]，湿热之邪不仅是蛋白尿的致病因素，更是一种病理产物[7]，贯穿疾病发展的始终[8]。因此除湿热，消蛋白应贯穿疾病治疗之始终。高继宁教授在临证中善用滑石、车前子、石韦、白茅根、猪茯苓等药清热利湿。然因湿热之邪阻滞部位不同，或因湿性黏滞，兼夹他邪不同，治疗之法应有所区别。若湿热之邪阻滞上焦，化为痰热者，表现为咽痛，咳嗽、咳痰，痰黄质稠等症，舌红，苔黄腻，脉滑数，加连翘、金银花、鱼腥草以清上焦，使热去而湿退；若湿热之邪困于中焦，表现为胃脘部胀满不舒，，口中粘腻，易生口疮，面部油腻，易生痤疮，周身困重等症，舌红，苔黄腻，脉滑数，加用黄连、蒲公英、苍术、生薏苡仁、藿香等清热淡渗，芳香化湿之品，随中焦湿热渐退，脾胃之气渐复，蛋白尿亦可减少；若湿热之邪流注下焦，表现为尿频、尿急、尿痛、小便灼热、淋漓不畅，大便黏滞不爽，或阴部瘙痒，黄白带下，带下量多等症，加用黄柏、萆薢、龙葵、土茯苓、泽泻等，加强除下焦湿热之效。湿为阴邪，易伤脾阳，脾阳虚衰，则运化水湿无力，两者互为因果，故湿热夹虚加用黄芪、白术、党参以健脾，苍术、生薏苡仁、藿香、砂仁以化湿，使脾健则湿化，湿退则阳生；湿热互结，阻滞气机，脏腑气化不利，则水湿内停更甚，故加用木香、香附、枳实、厚朴、陈皮、半夏以行气化湿；《临症指南医案》中提到：“久病气血推行不利，血络中必有瘀凝”，湿热搏结，胶着于体内，日久不愈，则易成瘀，高师在临证过程中，善用地龙、水蛭、蝉蜕、僵蚕等虫类药以通肾络。同时《温热论》也提出：“湿热一去，阳亦衰微。”因此，在清热利湿的同时，佐以巴戟天、淫羊藿以温肾阳，肾阳生则水湿得以温化，蛋白得以消退。现代药理研究也表明，清利湿热药可增强吞噬细胞功能，提高机体免疫力，减少免疫复合物沉积，抑制肾小球纤维化，从而改善肾小球滤过率的作用[9-10]，减少蛋白从尿液的排泄。如石韦使用剂量在30-60g 时，可明显减少蛋白尿，降低蛋白尿定性[11]；白茅根提取物乙酸乙酯可改善肾脏组织病理损害，抑制肾小球纤维化[12]等。

4 验案举隅

蒋某，女，39 岁，2020 年3 月5 日初诊。患者2019 年体检发现尿常规异常，尿蛋白3+，尿潜血-，于某医院行肾穿刺活检，病理诊断为系膜增生性肾小球肾炎，曾口服激素治疗，病情好转后自行停药。2020 年3 月2 日复查尿常规示：尿蛋白3+，尿潜血+，遂来就诊。刻下症见：体型肥胖，腰困，乏力，口黏腻，食欲稍差，眠可，小便调，大便黏滞不爽。舌红，苔黄腻，脉滑数。中医辨证属脾肾两虚，湿热内蕴证；治以健脾益肾，清热利湿；处方：黄芪30g，白术15g，党参15g，茯苓15g，苍术12g，生薏苡仁30g，藿香12g，川断12g，杜仲15g，白茅根30g，石韦30g，车前子30g，砂仁6g。7 剂，水煎服，日一剂，早晚分服。并嘱患者避风寒，节饮食，慎起居，畅情志。

2020 年3 月12 日二诊：患者服上方7 剂后，腰困、口中粘腻好转，仍感乏力，纳眠可，小便调，大便日一次，偶不成形。舌红，苔黄，脉滑。复查尿常规：尿蛋白2+，尿潜血-。守上方，改黄芪为45g，加制首乌15g，水蛭6g。14 剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

2020 年3 月26 日三诊：服上方14 剂后，患者诸症皆减，舌红，苔薄黄，脉滑。复查尿常规：尿蛋白+，予3 月5 日方改黄芪为45g 继服。以上方加减服用2 月余，患者每周复查尿常规，连续3 周尿蛋白均为-，病情稳定，嘱患者继续服药，巩固疗效，定期复查，不适随诊。

按：根据患者症状、体征、化验结果及病理检测结果，明确诊断为系膜增生性肾小球肾炎。患者素体肥胖，易生痰湿，痰湿阻于中焦，影响脾胃运化，故见食欲不振，口中粘腻，大便粘滞不爽；湿阻中焦，郁而化热，故舌红，苔黄腻，脉滑数；湿热互结，阻滞气机，脾不升清，肾失温煦，故见腰困，神疲乏力之证，故中医辨证为脾肾两虚，湿热内蕴证。方中黄芪为补气之要药，党参、白术、茯苓取四君子汤之意以健脾益气，苍术、生薏苡仁、霍香、砂仁芳香化湿，川断、杜仲、制首乌以益肾，白茅根、石韦、车前子清热利湿，后加水蛭以活血祛瘀通肾络，诸药合用，共奏健脾益肾，清热利湿之功。