1 例巨大成釉细胞纤维肉瘤的急救配合及围手术期护理

刘晓刚

(中山大学附属口腔医院，广东 广州)

0 引言

成釉细胞纤维肉瘤是一种罕见的牙源性恶性卵母细胞瘤，由良性上皮细胞和恶性间质细胞组成[1]。它被认为是良性成釉细胞纤维瘤的恶性对应物，上皮成份为良性，间质成份为恶性[2]。主要表现为疼痛性肿胀及骨内肿块，好发于下颌骨。一般骨内肿块大小在2～6cm，我科在2018-10-16 收治一例下颌骨巨大成釉细胞纤维肉瘤患者，肿物大小约15×12cm，入院第八天出现肿物破溃合并活动性出血，行床旁抢救及急诊手术后，于术后第16 天康复出院。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

患者，男性，47 岁，因“发现下颌骨颏部肿物7 年，逐渐增大半月”，于2018-10-16 入院，入院诊断为双侧下颌骨成釉细胞纤维肉瘤。查体可见下颌骨前份巨大肿物突出于口腔外侧，呈橄榄球形，约15×12cm 大小，贫血面容，营养不良体征。入院后予抽血检查营养指标，结果示：白蛋白：19.24g/L，总蛋：56.85g/L，均低于正常水平，无法耐受手术。营养会诊后，予营养支持治疗，密切观察患者营养状态。

入院第8 天，08 点40 分，患者肿物表面破溃出血，立即予局部压迫止血，并立即建立静脉通道，推注尖吻蝮蛇血凝酶2u，同时保持患者端坐卧位，高流量吸氧，避免气道阻塞。考虑患者总出血量约200mL，情况紧急，迅速予完善术前准备后，立即送手术室紧急行“双侧下颌骨恶性肿物扩大切除术+双侧下颌骨缺损右腓骨肌皮瓣血管化游离移植修复术+右口底粘膜缺损右小腿外侧皮瓣血管化游离移植修复术+右颈部、双侧颈部淋巴清扫术”。患者术后皮瓣血运良好，颏部下方皮肤边缘少量坏死，予床边修剪后，愈合良好。

术后病理结果示肿瘤由上皮和间充质构成，肿瘤性上皮数量较少，呈团状分布，成釉器样结构，间叶主要由梭形细胞构成，瘤细胞密集，呈条索状或交织状排列。可见核异型及少量核分裂考虑成釉细胞纤维肉瘤。

术后予积极的对症处理及精心护理，患者未发生皮瓣血管化危象等并发症。术后第4 天予拔除气管切开套管。术后第15 天拔除胃管后，于次日出院。出院随访至今，患者仍存活，身体状况良好，生活自理。

2 护理

2.1 急救配合及护理

巨大肿瘤可因浸润生长迅速，侵犯肿瘤周围的毛细血管导致血管破裂出血，或因肿瘤组织由于生长过、血供不足、营养不良，发生自身坏死溃破出血。巨大肿瘤破溃出血存在出血控制难，发病急，病情进展迅速的特点，因此发生肿物破溃出血时，立即给与止血措施十分重要[3]。护士发现患者肿物破溃出血后立即予无菌纱布压迫止血，并通知医生到场，同时建立两条静脉通道，立即采集动、静脉血标本送检，进行交叉配血，给予快速输注聚明胶肽500mL、林格氏液1000mL、予尖吻蝮蛇凝血酶2U 静脉推注，迅速补充血容量，予心电监护及低流量吸氧，严密监测患者生命体征变化，监测间隔10-15 分钟一次，对患者生命体征予详细记录，详细记录患者的意识状态和瞳孔变化。立即完善术前准备，评估患者消化道及呼吸道状况，予术区皮肤准备。并同时安慰患者，减轻患者紧张感，对家属进行解释急救处理的必要性，取得家属的配合。确定术前准备完善后，立刻将患者车床转移至手术室行急诊手术。

2.2 营养管理

2.2.1 术前营养支持

因恶性肿瘤的迅速生长及肿瘤细患者的高代谢及高消耗的特点，恶性肿瘤患者普遍存在代谢异常，营养状况不佳等问题[4]。患者入院后，护士常规进行营养评估，评估患者面容、体重、BMI 及精神状态，使用NRS2002 营养风险筛查表评估，判断患者存在营养风险。入院后予抽血检查营养指标，结果示：白蛋白：19.24g/L，总蛋白：56.85g/L，均低于正常水平。考虑到患者因下颌巨大肿物，存在进食困难，进食意愿较弱、进食种类限制等问题。予营养会诊后，采用整蛋白型蛋白粉剂补充保证能量摄入。补充能量采取阶段补充方法：第一阶段1200kcal，第二阶段1600kcal，第三阶段2000kcal。给予口服流质饮食及术后调理相关知识宣教。每日监测患者进食总热量，实行班班交接。每周查1-2 次血清前蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等营养指标。予氨基酸注射液及白蛋白静脉输注，改善患者营养状况。

2.2.2 术后营养支持

口腔皮瓣修复术后患者，常规留置胃肠管进行肠内营养干预[5]，术后继续监测患者营养指标及水电解质状况，术后第1 天，患者血清白蛋白26.23g/L，继续予输注白蛋白和氨基酸补充营养，使用科室自制鼻饲记录表格记录每日鼻饲总量、每次鼻饲摄入的种类及入量，计算每日摄入热量是否满足患者术后需求。保持每日鼻饲6～8 次，每次鼻饲总量200～300mL，单次鼻饲蛋白含量≥25g[6]。鼻饲液温度维持在38～40℃。术后前3 天，鼻饲速度不宜过快、每次鼻饲量不宜过多，鼻饲过程中应询问患者感受，避免出现呕吐反射，污染口内伤口。由于气管切开患者每日失水量增加1000mL，因此保证患者每日摄入量在3000～3500mL，每日能能量摄入2000kcal。经过术后营养支持后，患者精神状况良好，贫血面容改善，血清白蛋白上升至29.89g/L，于术后15 天拔除鼻胃管后恢复经口进食。

2.3 皮瓣护理

2.3.1 皮瓣常规护理

颅颌面巨大肿瘤切除术需同期行修复重建术，皮瓣修复术后因皮瓣修复术中吻合的动静脉存在循环障碍的可能，术后72h 内，修复的皮瓣存在皮瓣血管化危象的风险，因此术后对于皮瓣的观察极为重要[4]。一般术后转回病房，应严格按照医嘱保持固定体位，避免因体位改变导致压迫血管引起循环障碍，患者翻身活动时，也应注意头位的改变。术后6h 内每30min 观察皮瓣血运状况1 次，6h 后观察记录每小时1 次，72h 后则每3～5h 观察1 次。主要观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度、毛细血管充盈状况和针刺出血情况等。经过严密的观察及护理，患者皮瓣血运良好，一期愈合。

2.3.2 皮瓣血管化危象的观察

皮瓣移植手术后极易出现血管危象现象。该血管危象主要发生在移植术后l～2 天，是早期的血管危象表现[7]。若能及时的发现皮瓣血管危象现象，并及时对其进行处理，则能够有效控制其发展，从而避免皮瓣坏死或二次手术。术后皮瓣颜色较浅，甚至转为苍白，肿胀不明显，考虑病人可能存在动脉血运不良的情况皮瓣或血管内存在栓塞、痉挛；若是皮瓣颜色变为紫红，表皮张力过大，此时则应考虑其是否存在静脉回流问题，应立即进行处理，需行皮瓣减压或手术探查。病人术后1 周内皮瓣可能都存在肿胀，并出现皮皱消失，皮肤绷紧光亮，这是正常情况，待皮瓣侧支循环建立后，肿胀逐渐消退，若皮瓣肿胀至皮瓣局部有小水泡形成，因加强观察，必要时行针刺实验。

3 小结

颌面部巨大肿瘤因颌面血运丰富，肿瘤生长迅速的特点，有被肿瘤浸润侵袭致血管破裂，进而导致肿瘤破溃大出血的风险。因此，巨大肿瘤患者的围手术期护理中，应全面考虑患者可能出现的紧急情况，及早留置静脉通道，及时发现患者病情变化。出现紧急情况后，立即实施有针对性的床旁抢救，充分准备急救物品及设备，配合医生进行急救处理。恶性肿瘤患者的高消耗性特点，也提示我们在患者入院后，应重点关注患者的营养状况，针对性的对患者进行营养评估，并采取相应措施，保障患者围手术期的营养需求，加速患者的康复。