新型冠状病毒肺炎诊疗方案中医治疗变化探讨

黄凤怡，黄 婷，谢君成，王桂娟，曾纪斌

广州中医药大学附属宝安中医院(深圳 518101)

2019年12月湖北省武汉市爆发新型冠状病毒肺炎疫情，全国、全球范围出现病例，随后多个国家和地区相继爆发不同程度的新型冠状病毒肺炎疫情。在此期间，我国国家卫生健康委员会组织相关专家制定了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行版、试行第二版、试行第三版、试行第四版、试行第五版、试行第六版、试行第七版[1-5](以下分别简称试行版、第二版、第三版、第四版、第五版、第六版、第七版)，为各地区新型冠状病毒肺炎的临床诊断与救治工作的进行提供科学、规范的指导。截至2020年3月下旬，我国境内的新型冠状病毒肺炎疫情逐步得到了控制[6]。

根据国家卫健委的解读，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行第三版首次系统地纳入了“中医治疗”部分，并在随后修订的各个版本中不断改进与完善。经过全国各省、市的临床实践证明，作为疫情诊治的重要组成部分，“中医治疗”为疫情的有效防控作出了不可磨灭的贡献。通过追踪各版递进的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的中医治疗部分，比较各个版本之间的差异，解读中医辨证论治思维的变化趋势，归纳分析其变化规律，思考其内在机理与原由，总结中医抗疫经验，为积极运用中医的理法方药防控新型冠状病毒肺炎疫情的反扑，以及为未来中医药防治新发疫情提供借鉴与思考。由于试行版、第二版并未包含中医及其治疗的相关内容，故本研究只分析第三版至第七版的中医治疗内容。

1 中医治疗方案变化趋势

1.1 病因病机的变化 第三版至第七版诊疗方案一致认为新型冠状病毒肺炎属于疫病，病因是感受疫戾之气。对疫病名称和病因的解读大同小异，至吴鞠通《温病条辨》起，该认识逐步得到统一，认为温疫是具有传染性和流行性的温病，病因是感受疫戾之气。

第三版提出新型冠状病毒肺炎“病位在肺，病机特点为湿、热、毒、瘀”，后续的各版诊疗方案中不再提及此病位与病机，本文认为这是因为新型冠状病毒肺炎不仅侵犯肺卫，还侵犯五脏六腑，而且全国各省份地区气候不同，而是建议各地区“根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治”。

1.2 证候分型的变化 各版诊疗方案的中医证候分型存在显著差异。第三版将新型冠状病毒肺炎分为“湿邪郁肺、邪热壅肺、邪毒闭肺、内闭外脱”四个证型；而从第四版起的各版诊疗方案则是将新型冠状病毒肺炎分为“医学观察期与临床治疗期”两个期，并在此基础上将临床治疗期分为“初期、中期、重症期、恢复期”四个期，四个期分别对应的证型为“寒湿郁肺、疫毒闭肺、内闭外脱、肺脾气虚”，这是基于中医对疾病的发生、发展、转归的认识。第六版则是将临床治疗期分为“轻型、普通型、重型、危重型、恢复期”，对应的是现代医学对新型冠状病毒肺炎确诊患者的临床分型，其中轻型又分为“寒湿郁肺证、湿热蕴肺证”、普通型分为“湿毒郁肺证、寒湿阻肺证”、重型分为“疫毒闭肺证、气营两燔证”、危重型则为“内闭外脱证”、恢复期分为“肺脾气虚证、气阴两虚证”。第五版、第七版分别沿用第四版、第六版的证候分型，不再赘述。

相比较而言，第三版的证候分型体现的是传统中医的辨证思想，根据疾病某一阶段或某以类型的病理概括进行证候分型，其不足在于单纯地强调辨证而未能体现辨病的过程，忽略了“新型冠状病毒肺炎”作为一种烈性传染病的特殊性。第四、五版的证候分型则是从辨病着手，考虑到疑似病例的存在，将新型冠状病毒肺炎分为“医学观察期与临床治疗期”两个期，并从疫病发生、发展、转归的全过程出发将临床治疗期分为“初期、中期、重症期、恢复期”四个期，其不足在于未能根据最新临床分型进行中医辨证。通过不断的改进和深化，第六、七版的证候分型紧跟最新的临床研究成果进行中医辨证，更符合现代最新研究对新型冠状病毒肺炎的临床分型、分期的认识，有效地进行了辨病与辨证的结合，有利于整合中医与西医对新型冠状病毒肺炎的观察认识，体现的是中西结合辨证分型思想，有利于临床实践。

1.3 方药使用的变化 各版诊疗方案的方药使用内容存在显著差异。在第三版中有推荐处方名，如湿邪郁肺证推荐使用麻杏薏甘汤等方剂，有推荐具体中药，如在湿邪郁肺证推荐使用麻黄等中药，但无中药具体剂量，无推荐服用方法，无推荐中药注射剂，无中药注射剂推荐用法。在第四、五版中省略了推荐处方名，而是继续推荐具体中药，并且添加了中药具体剂量，如在初期寒湿郁肺证推荐使用苍术15 g等，但仍然无推荐服用方法，除此之外，第四、五版在医学观察期推荐使用中成药，如在乏力伴胃肠不适时推荐使用藿香正气胶囊等，在中期、重症期推荐使用中药注射剂，如在中期疫毒闭肺证推荐使用喜炎平注射剂、血必净注射剂等，但无中药注射剂推荐用法。第六、七版则在前面的基础上添加了中药服用方法，如在轻型寒湿郁肺证中推荐服用方法为“每日1剂，水煎600 ml，分3次服用，早中晚各1次，饭前服用”等，并在重型、危重型推荐使用中药注射剂，同时添加了中药注射剂推荐用法，如在患者休克时推荐“0.9%氯化钠注射液250 ml加参附注射液100 ml，2次/d”等。

在对比中可以发现，随着诊疗方案的更新改进，中医方药使用部分不断得到丰富、补充“中药具体剂量、中药服用方法、中药注射剂推荐用法”等中医药使用细节，体现出《诊疗方案》更加趋向于服务临床、指导临床，更有利于中医药在临床实践中的使用。推荐使用“中成药、中药注射剂”等中医药是《诊疗方案》在更新迭代的过程中逐渐充分挖掘中医药宝库的鲜活体现，是全方位运用中医药的治疗优势进行抗疫。第四、五版中期、重症期以及第六、七版的重型、危重型均推荐使用中药注射剂，这是专家组对中医药有效治疗危急重症优势的充分肯定，也是中医药“标本兼顾、扶正驱邪”理念在治疗危急重症中的大胆实践。

1.4 其他方面的变化 根据国家中医药管理局《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》[7]，清肺排毒汤治疗新型冠状病毒肺炎的总有效率可达90%以上，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》从发布的第六版开始起即推荐使用通用方剂——“清肺排毒汤”。该方药来源于《伤寒杂病论》中经典方剂的组合，性味平和，在新型冠状病毒肺炎疾病治疗全程均可酌情使用。

2 中医抗疫经验

虽然目前国内新型冠状病毒肺炎疫情得到有效控制，但是国外的疫情却不容乐观，存在境外输入导致国内疫情反扑的危险，故有必要及时地总结当前阶段的中医抗疫经验，为继续推进中医抗疫提供借鉴与思考。

2.1 中医抗疫经验一 重视地域气候、体质的差异。各版《诊疗方案》的中医治疗部分均有强调各省市根据病情、当地气候特点以及体质等情况进行辨证论治，即新型冠状病毒肺炎的中医治疗要求遵循因地、因人制宜的原则，这是中医历来重视与遵循的三因制宜基本原则[8]。中国是一个疆域辽阔的国家，纵贯热带、亚热带、暖温带、中温带、寒温带五个温度带，各地区水土性质各异，气候差异巨大，正如《黄帝内经》曰“东南之地，鱼盐之域，海滨傍水；南方者，阳之所胜，雾露所聚；西方者，沙石之处，水土刚强；北方者，地高陵居，风寒冰冽”。所以在统筹发布全国性的诊疗方案时务必重视各省市地域环境特点的不同，在治疗疾病过程中针对不同地域环境而选择相应的治疗方法，遵从因地制宜原则。

个人的体质会因年龄、性别、先天禀赋、后天生活环境等诸多因素的影响而产生较大的差异，而且不同的体质在患病情况下所表现的中医证候症状存在差异，相对应的治疗方法必然随之而改变，正如《医学源流论》中指出“天下同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而及有大害者，何也？则以病同人异也。”所以应时出版的《诊疗方案》务必将患者的年龄、性别、体质等因素纳入疫情防治的综合考量，制定出具有针对性的个体化治疗方案，遵从因人制宜原则。

2.2 中医抗疫经验二 重视疫病早期的预防与治疗。中医历来重视疾病的早期防治。无论是《素问·阴阳应象大论》中提出的“善治者治皮毛”，还是张仲景在《金匮要略》中提出的“适中经络，未流传脏腑，即医治之”，均体现出中医先贤对疾病早期防治的重视，强调“防重于治，防治结合”的思想。

为了提高新型冠状病毒肺炎诊断效率，减少漏诊及误诊，控制疫情传播，各版“诊疗方案”中均将“暂未确诊新型冠状病毒肺炎但符合相关流行病学史以及临床表现的患者”诊断为“疑似病例”，与此同时，有大量密切接触的人员需要进行隔离观察，无论疫情处于何阶段，疑似病例以及相关医学观察人员的防治管理都是抗击疫情的必不可少的措施，处于隔离观察的患者及相关诊断尚未明确，其治疗缺乏相关遵循。

在医学观察期内，根据不同的临床表现，为医学观察人员推荐使用中成药，及时地进行中成药干预，发挥中医药早期防治的优势符合“欲病先治、既病防变”的中医治未病思想，有利于阻断疾病在初期的进展、提高新型冠状病毒肺炎救治率，有利于减轻患者病情、降低重症化率。

2.3 中医抗疫经验三 重视辨病与辨证相结合。源于《内经》成于《伤寒杂病论》的中医辨证论治，经过漫长时间的发展与积累，时至今日已经形成一套集理法方药为一体的独特而完整的医学理论体系。由于“证”只能反映疾病某一阶段或某一类型的病变本质，所以在临床实践中往往既强调辨证论治，也讲究辨证与辨病相结合，确立了“辨病为先，辨证为主”的临床诊治原则。

“辨病与辨证相结合”在创新进步的过程中，吸纳西医精准诊断的优势而变成“以西医辨病为先，以中医辨证为主”，即要求中医师在临床中需结合现代医学对疾病的认识，借助相关现代医学检验、检查等手段进行中医辨证论治。在防治新型冠状病毒肺炎的过程中，同样强调“以西医辨病为先，以中医辨证为主”，要求临床医师在进行新型冠状病毒肺炎的中医辨证论治时，需结合现代医学对新型冠状病毒肺炎的认识，将疾病的特殊性及其临床分型纳入辨证的综合考量，积极地进行辨病与辨证的结合、中医与西医的结合，这是中西医优势互补的要求，也是中医现代化的必由之路。

2.4 中医抗疫经验四 重视发掘中医药宝库。我们党和国家领导人历来重视中医药的发展，倡导努力发掘中医药宝库。

2.4.1 发掘运用中成药：随着中医药现代化进程的推进，许多中成药的制作由传统工艺升级为现代化产业。当前，随着中成药投入到新型冠状病毒肺炎的治疗中，我们发现这些中成药的“老药新用”也为抗击疫情发挥了积极作用。任越等[9]研究发现，藿香正气胶囊、金花清感颗粒、莲花清瘟胶囊等中成药对花生四烯酸通路具有潜在抑制作用，可能通过缓解“细胞因子风暴”来治疗新型冠状病毒肺炎。另外，通过对新型冠状病毒肺炎患者进行回顾性研究[10]，发现中药莲花清瘟能明显改善新型冠状病毒肺炎患者的发热、咳嗽、咳痰、气促等症状。另外一项由湖北省中西医结合医院进行的临床研究也发现[11]，金花清感颗粒能显著减轻新型冠状病毒肺炎轻型患者的发热、咳嗽、乏力、咳痰等症状，同时缓解患者焦虑心理。大量的研究结果证明，运用中成药进行新型疫病的治疗具有良好的疗效，所以运用中医抗疫时，充分发掘中成药是我们可以使用的有力武器。

2.4.2 发掘运用中医效方：2020年1月27日，在疫情防控阻击战的关键时刻，国家中医药管理局及时派出专家团队，组织遴选、优化方剂，寻找防治新型冠状病毒肺炎的中医效方，通过多省份积极开展临床观察研究，最终“清肺排毒汤”以确切、良好的疗效在众多方剂中脱颖而出，被作为通用方剂向全国推广。一项对98名新型冠状病毒肺炎患者开展的临床疗效观察研究证明[12]，运用清肺排毒汤治疗3 d、6 d、9 d的总体有效率分别为84.22%、90.15%、92.09%，这充分体现了中医效方防治疫病的重要优势，彰显了中医抗疫疗效与自信。国医大师孙光荣认为，新型冠状病毒肺炎是大疫，“大疫即大敌”、“抗敌需大军”、“大军需大器”，中医效方就是我们的抗疫大器，是我们向新疫情亮起的最锋利的剑[13]。

2.4.3 发掘运用中药注射剂:自1977年版《中国药典》收录23种中药注射剂后，中药注射剂在近几十年获得了蓬勃的发展，种类日益增多，广泛运用于心血管科、神经内科等，在治疗重症肺炎、心脑血管疾病等具有突出优势。当前，中药注射剂也被推荐运用到新型冠状病毒肺炎危急重症的救治当中，一系列研究表明[14-16]，喜炎平注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液具有抗病毒作用，且能有效缓解因感染引起的高热、咳嗽和咳痰，故能用于治疗新型冠状病毒肺炎。血必净注射液能有效抑制炎症反应、提高免疫力；参附注射液、生脉注射液、参麦注射液则能显著提高机体免疫功能，缓解新型冠状病毒肺炎导致的免疫抑制，对缓解病情、改善预后具有重要作用。

2.5 中医抗疫经验五 重视指导临床与服务临床。在抗击疫情的过程中出版的中医药诊疗方案，以指导临床、服务临床为指向，阐明药物的使用细节，标明“中药具体剂量”、“中药服用方法”、“中药注射剂推荐用法”等，使中医抗疫防疫方案趋于成熟与完善。中医自古有云“中医不传之秘在于药量”，因为在辨病、辨证、治则、治法及组方配伍都正确的前提下，恰当的中药剂量是中药处方获得良好疗效的关键，所以详细的中药剂量是中药处方必不可少的部分，在《诊疗方案》应当在具体中药处方中标明具体剂量，以更好地指导临床应用。

拟定方药服用方法是中医辨证论治的最后环节，也是决定方药是否获得应有疗效的最后一关，正如徐大椿在《医学源流论》所言“方虽中病，而服之不得其法，则非特无力，而反有害，此不可不知也”。所以“诊疗方案”应当为中药处方中标明服用方法，明确煎水用量、服药冷热、服药时间、服药次数、服药宜忌等，在细节中展现中医抗疫的精准施治。

由于采用注射给药的途径，中药注射剂具有生物利用度高、作用迅速的特点。但值得警惕的是，中药注射剂也存在容易引起不良反应的缺陷。中药注射剂投入临床应用至今，其不良反应的报道层出不穷，深圳大学国家重点实验室曾经的一项研究发现[17]，在2004年至2007年间，中药注射剂所引起的不良反应占中药不良反应的80%左右。所以在将中药注射剂运用于抗击疫情的同时，也需要具体阐明中药注射剂的具体使用方法，具体情况具体分析具体用药，减少不良反应的发生，发挥中药注射剂最大的药用价值。

3 结 语

本文通过对各个版本的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的中医治疗部分归纳总结，从病因病机、证候分型、方药使用等方面分析其变化趋势，思考变化的内在机理和原由，从而总结出“重视地域气候及体质的差异、重视疫病早期的预防与治疗、重视辨病与辨证相结合、重视发掘中医药宝库、重视指导临床与服务临床”等五条中医抗疫经验，希望能为广大医务工作者进行中医药抗疫防疫提供借鉴与思考。