玻尿酸注射致视网膜动脉阻塞1例△

刘江 文杭 项敏泓

(上海中医药大学附属普陀医院眼科 上海 200062)

资料患者女性，28岁。因入院前1 d左侧眉弓、颧弓处注射玻尿酸片刻后出现视力突然下降，伴恶心欲呕。当时无眼红、眼痛，无眼部外伤史。外院急诊检查视力：左眼数指/30 cm，眼底示左眼视网膜颞上分支动脉狭细，部分闭塞，黄斑区樱桃红可见。初诊为“左眼视网膜分支动脉阻塞”，予以口服硝酸甘油，丹参静脉滴注。第2天来我院门诊，为进一步治疗拟诊为“左眼视网膜分支动脉阻塞”收治入院。眼科检查视力：右眼0.5(-1.50 DS→1.0)，左眼0.1(-1.50 DS→0.5)；非接触眼压：右眼10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、左眼7 mmHg。裂隙灯检查可见右眼前后节无特殊；左眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房不浅、清，瞳孔圆，直径4.5 mm，对光反应迟钝，晶状体透明。眼底见视网膜颞上支动脉节段性阻塞、血管狭细，上方视网膜灰白色水肿，黄斑区樱桃红可见(图1A)；视野检查见左眼上方及下方视野均缺损(图2A)；光学相干层析成像见左眼黄斑区鼻侧视网膜轻度水肿(图3A)；颅脑CT未见明显异常。入院后积极予硝酸甘油舌下含服，扩血管(丹参、低分子右旋糖酐)、营养神经(欣可来、甲钴胺)治疗，减轻视网膜水肿(甲泼尼龙)及高压氧舱治疗。治疗2周后患者主诉左眼较前改善。视力：左眼0.4(-1.50 DS→0.8)，左眼角膜透明，瞳孔圆，直径4.5 mm，对光反应稍迟钝。眼底见视网膜颞上支动脉节段性阻塞伴远端血管白鞘较前好转，少量棉绒斑(图1B)。左眼上方视野缺损范围较前明显缩小，下方仍有视野缺损(图2B)，故出院随访。3周后复诊，视力：左眼0.6(-1.50 DS→0.8+2)，视野见左眼下方缺损范围较前明显缩小(图2C)，光学相干层析成像基本恢复正常(图3B)。

图1 左眼眼底照相 A. 治疗前上方视网膜灰白色水肿累及黄斑区；B. 治疗2周后颞上分支动脉节段性阻塞明显好转。

图2 左眼视野检查 A. 治疗前左眼上方及下方视野缺损；B. 治疗2周后左眼上方视野缺损较前缩小；C. 治疗3周后左眼下方视野缺损较前明显缩小。

图3 左眼光学相干层析成像 A. 治疗前左眼黄斑区鼻侧视网膜轻度水肿；B. 治疗3周后基本恢复正常。

讨论视网膜动脉阻塞是急性发作、严重损害视力的眼底病，主要分为视网膜中央动脉阻塞、视网膜分支动脉阻塞、视网膜睫状动脉阻塞和视网膜毛细血管前小动脉阻塞等。多见于高血压、动脉硬化等老年患者，其发病的主要原因为各种类型的栓子，以心脑血管系统来源的血栓为主[1]。玻尿酸又称透明质酸(hyaluronic acid,HA)、糖醛酸，广泛存在于结缔组织和神经组织中，被称为“天然的保湿剂”。根据国际美容整形外科协会(ISAPS)统计，微创美容治疗中使用HA填充剂已成为流行趋势，仅次于肉毒杆菌素[2]。

就头面部解剖结构而言，该区域血液循环丰富，血管密集，视网膜中央动脉来自眼动脉，近端分支包括滑车上动脉、眶上动脉及鼻背动脉。玻尿酸这类黏稠填充物一旦进入血管后易形成血栓，阻塞眼动脉的远端分支，包括视网膜和脉络膜的分支动脉。由于鼻部周围上行的颈外动脉与下行的颈内动脉相吻合，从而形成密集的血管网，如果注射用针或套管针的尖端穿过眼动脉的分支，且压力高于血管，填充物则可向下行的颈内动脉分支血管逆行。当压力释放后，填充物又随着血管压力梯度从颅内向颅外流动。在此过程中，填充物可能阻塞面部动脉、视网膜中央动脉或分支动脉。轻者局部皮肤出现红肿、淤血，严重者视力下降甚至失明[3]。一项旨在评估美容性面部填充物相关的眼动脉闭塞患者脑血管造影回顾性研究发现，注射HA的患者均显示眼动脉远端分支闭塞，上颌内动脉和面部动脉远端径血流减少。另外由于HA的亲水性和体积膨胀特性可能会加剧阻塞注射部位的血流，导致注射HA患者出现局部皮肤坏死[4]。动物实验证明，填充物可通过面动脉回流至眼动脉[5]。本例患者是左侧眉弓、颧弓处注射HA后左眼视力急剧下降，结合病史、临床表现及相关检查，初步诊断为“左眼视网膜分支动脉阻塞”。眼底示视网膜颞上支动脉节段性阻塞，但患者视野缺损范围较广，推测可能是注射HA后有多个栓子进入视网膜血管系统，形成颞上及其他区域较小的动脉阻塞，因此出现广泛的视野缺损。确诊需行荧光素眼底血管造影，以明确具体阻塞部位以及眼底血供情况。

为预防面部注射HA栓塞眼部血管的并发症，可从就诊者和医者2个方面来考虑。从就诊者角度来看，选择正规医疗美容机构，主动了解注射HA可能带来的风险，一旦出现，及时就医。从医者角度看，医者须掌握注射区域的相关解剖知识。研究认为小口径针头可有效避免药物进入血管，也有学者认为选用较大的口径套管可降低穿插血管壁的风险。因此，在选针上仍有争议。但是少量、低压注射，尤其是注射前先进行回抽是目前公认的避免药物注入血管、降低注射风险的有效措施[6]。一旦并发症发生，首先应立即停止注射填充物，其次及时注射透明质酸酶，或进行激素冲击[7-8]。另外，高压氧舱的治疗也可有效改善患者视网膜、大脑和肌肉组织的缺氧状态[9]。本例患者突发视力下降后及时就医，确诊为“视网膜分支动脉阻塞”后，立即采取改善微循环、减轻视网膜水肿、营养神经、高压氧舱等治疗，并取得成功。连续治疗3周后该患者的视力、视野均得到了显著改善。

可见，对视网膜动脉阻塞患者进行及时有效的治疗，病情可得到很好的控制。但同时也为爱美人士敲响了警钟，在进行面部填充物注射等美容相关操作时，应寻求专业医师，并在并发症发生后及时就医。