三维稳态进动快速成像对原发性三叉神经痛的诊断价值研究*

葛晗明 张格娟 薛永杰 常明则*

三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)系指以一侧面部三叉神经分布区内反复发作阵发性剧烈痛的脑神经疾病，以突发刀割、烧灼以及电击样疼痛等为主要临床表现。原发性PTN为最常见类型，好发于40岁以上人群，约为12/10万，且发病率逐年增长，对患者生活质量产生严重影响[1-2]。药物仍是原发性PTN主要治疗方案，但疗效及安全性并不理想，随着临床对该病的不断认识，相关研究表明微血管减压术在原发性PTN治疗中有明确疗效，而早期对受累神经及其责任血管准确鉴别诊断是确保微血管减压术成功的重要前提[3]。

近年来，高分辨磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)被证实可清晰显示三叉神经脑池段及其邻近脑干与周围血管的关系，为血管减压术顺利开展提供参考[4]。然而，目前国内有关三维稳态进动快速成像(3D-Fast imaging steady precession，3D-FIESTA)对原发性PTN诊断价值的研究尚处于初步探索阶段，基于此，本研究探究3D-FIESTA对原发性PTN的诊断价值，为临床早期诊治提供有价值参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月至2020年1月西北大学附属医院西安市第三医院收治的86例原发性PTN患者的临床资料，其中男性41例、女性45例；年龄41～60，平均年龄(54±5.03)岁；病程3个月～15年，平均病程(8.21±1.69)年；症状部位中左侧36例、右侧50例，其中症状侧51例、无症状侧35例。患者术前均接受MRI扫描检查，包含3D-FIESTA序列检查。且入组患者均接受微血管减压术，术中明确患者受累神经及其责任血管。本研究经伦理委员会审核通过，患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①临床资料和随访资料完整；②符合《三叉神经痛诊疗中国专家共识》[5]诊断标准；③经常规药物治疗无效；④有微血管减压术治疗适应症；⑤均为单侧三叉神经痛。

(2)排除标准：①继发性PTN(如占位、脱髓鞘等)；②合并高血压以及心、肾等脏器功能损害；③难治性癫痫；④合并颅内恶性肿瘤；⑤处于妊娠期或哺乳期女性。

1.3 仪器设备

采用Ingenia 3.0T MRI(荷兰Philips公司)。

1.4 检查方法

(1)MRI检查：患者保持平卧位，头颅正交线圈，成像序列选定3D-FIESTA序列，扫描参数：重复时间(repetition time，TR)为4.9 ms，回波时间(echo time，TE)为1.8 ms，翻转角为60°，扫描矩阵为320×320、视野(field of view，FOV)18 cm×18 cm，层厚为0.8 mm，层间距0.4 mm，平均采集次数为2次。以头颅正中矢状面为定位像，以桥脑中央水平为中心行横断面三维数据采集。扫描范围自延髓至中脑，1次扫描所需时间为9 min。

(2)图像重建：将扫描所得3D-FIESTA序列横断面原始数据分别进行多平面重建，获得平行于双侧三叉神经脑池段斜矢状面以及垂直在神经的冠状面重建图像，采用3D-FIESTA序列进行曲面重建，对双侧三叉神经脑池段和邻近脑干与责任的血管间的空间关系。

1.5 观察与评价指标

(1)检查结果。3D-FIESTA检查对原发性PTN责任血管分类诊断与术中结果对比分析。

(2)血管神经接触检出率。3D-FIESTA检查对原发性PTN患者血管神经接触检出率分析，其中血管神经接触判断[6]：①各个方位都不存在血管接触为阴性；②仅1个方位显示血管接触为可疑接触；③≥2个方位层面显示血管接触，三叉神经不存在受压移位、变形和信号变化为单纯接触；④三叉神经受压移位和变形，或显示不清为受压推移。可疑接触、单纯接触以及受压推移均视为血管接触阳性。

(3)图像分析。扫描所得图像均由两名经验丰富的影像学医师双盲阅片分析。

1.6 统计学方法

采用SPSS25.0软件分析数据，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差()表示，组间对比行t检验，计数资料以率(%)表示，组间比较行x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3D-FIESTA检查对原发性PTN责任血管分类诊断与术中结果对比

在86例原发性PTN患者中术中检查共检出责任血管83例，未见责任血管3例，而3D-FIESTA检查对原发性PTN责任血管分类诊断的总体检出率与术中检查检出率比较差异无统计学意义(x2=2.428，P＞0.05)，见表1。

2.2 3D-FIESTA检查对原发性PTN责任血管分类诊断价值

以术中诊断结果为金标准，3D-FIESTA检查诊断原发性PTN责任血管分类的灵敏度为92.77%(77/83)，特异度为66.67%(2/3)，准确率为91.86%(79/86)，见表2。

表1 3D-FIESTA检查对原发性PTN责任血管分类诊断与术中结果的对比分析(例)

表2 3D-FIESTA检查对原发性PTN责任血管分类诊断价值分析(例)

表3 3D-FIESTA检查对原发性PTN血管神经接触检出率分析(例)

2.3 3D-FIESTA检查对原发性PTN血管神经接触检出率

3D-FIESTA检查显示症状侧原发性PTN患者血管神经接触阳性检出率明显高于无症状侧，差异有统计学意义(x2=6.913，P＜0.05)，见表3。

2.4 典型病例分析

(1)病例一：患者女性，49岁，间断右侧面部阵发性刀割样疼痛7月余，诊断右侧PTN，3D-FIESTA示右侧小脑上动脉紧密接触相邻三叉神经，见图1。

图1 病例一患者3D-FIESTA检查图像

(2)病例二：患者女性，43岁，发作性左侧面部针刺样疼痛14个月，诊断左侧PTN，3D-FIESTA示左侧三叉神经与迂曲上行的左侧小脑前下动脉紧密接触，见图2。

图2 病例二患者3D-FIESTA检查图像

(3)病例三：患者男性，49岁，反复发作左侧面部撕裂样疼痛3月余，诊断左侧PTN，3D-FIESTA检查横断面、矢状面图像均提示左侧小脑前下动脉分支压迫三叉神经近端，见图3。

图3 病例三患者3D-FIESTA检查图像

3 讨论

临床对原发性PTN病因尚未完全明确，而已知的病因学包含血管压迫学说、机体免疫学说以及神经中枢疾病学说等。相关研究证实，原发性PTN发病与微血管受到挤压密切相关，小脑上动脉等微血管分支会引起三叉神经根出现压痕，表明神经与血管间关系在原发性PTN发病中起着重要作用，而对原发性PTN血管神经接触情况以及责任血管分类情况进行准确鉴别诊断是提高患者临床治疗疗效的关键[7]。3D-FIESTA作为成像的一种真实稳态自由进动成像技术，其脉冲序列可借助于稳态的梯度，在每个TR间期内重聚横向磁化，在疾病鉴别诊断中可有效排除磁化率所致相应的飘移伪影[8]。此外，因3D-FIESTA检查中的信号强度不受TR影响，即便是短TR也可产生高质量的FIESTA图像，但其成像信号强度与T2/T1密切相关，故而该序列脉冲可增强T2/T1高比率的组织信号，且该序列能产生高信噪比的图像，成像效果可确保脑脊液表现为高信号，而神经与血管呈低信号，形成强烈的信号对比，继而有助于细小动脉以及静脉的明确诊断[9-10]。基于此背景，推测3D-FIESTA检查对原发性PTN早期诊治有一定临床意义。

脑脊液中的血管以及神经的诊断主要根据其位置及走形来评估，而早期准确诊断原发性PTN血管和神经分布情况有助于治疗方案合理制定。本研究结果显示：3D-FIESTA检查对原发性PTN责任血管分类诊断的总体检出率与术中检查检出率比较差异无统计学意义，且以术中检查结果为金标准，发现3D-FIESTA检查诊断原发性PTN责任血管分类的灵敏度为92.77%，准确度为91.86%，术中检查结果可准确判断原发性PTN是否存在责任血管及其分类，或可为早期治疗方案选择提供参考。相关研究证实，3D-FIESTA检查序列可获得同时显示双侧神经的曲面重建图像，可对两侧神经及其邻近的脑干与微血管间的空间关系进行直观清晰地显示，且对于血流速度较慢小动脉分支以及静脉血管3D-FIESTA检查也可清晰显示，并与脑脊液形成鲜明对比[11]。此外，选择性后循环血管重建，可明确排除前循环血管于诊断过程所形成的干扰，对提高责任血管诊断的准确率有积极意义，为责任血管的早期识别提供参考[12-13]。本研究结果显示，3D-FIESTA检查显示症状侧原发性PTN患者血管神经接触率明显高于无症状侧，表明3D-FIESTA检查可对神经血管接触位点以及接触阳性率做出准确地评估；3D-FIESTA检查序列的轴位以及矢状位重建图像可清晰显示三叉神经和小血管，并准确反映神经与血管间的关系，这与3D-FIESTA检查中利用原始图像、后处理图像重建及多方位最大密度投影重建图像，继而多角度对神经和责任血管相互关系进行密切观察[14-15]。因而，3D-FIESTA检查序列可有效提高对症状侧与无症状侧的血管神经接触鉴别诊断价值。

4 结论

3D-FIESTA检查可为原发性PTN早期诊治提供有价值参考，其在责任血管以及血管神经接触诊断结果与金标准有较好一致性，或有一定临床应用优势。但考虑到本研究样本量较小，此外缺乏客观量化的诊断指标，研究结果可能存在一定偏倚，未来还需进一步完善研究。