电针治疗神经源性膀胱的选穴用经规律分析

王 璇，许 明，刘 琼，邓石峰，吕山河，胡碧浓，张 泓*，艾 坤*

（湖南中医药大学，湖南 长沙410007）

脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）后神经源性膀胱（neurogenic bladder, NB）是在SCI 发生后，经过脊髓休克期，神经系统的损害导致的膀胱逼尿肌-括约肌平衡失常，常出现尿失禁、尿潴留和泌尿系统疾病等[1]。 膀胱功能的失常会增加发生泌尿系统感染、尿路结石的风险，膀胱内的持续高压则会引起进行性肾功能衰竭[2]，这些并发症不仅降低了SCI患者的生活质量，而且也是SCI 患者晚期的首要死因[3]。 目前，临床的治疗方法包括物理疗法、药物疗法和手术治疗[4]。 临床常见的手术疗法有骶髓后根切断术、骶神经刺激器植入术、膀胱扩大术等，但由于手术疗法对SCI 患者的创伤大，副作用明显，部分术后可能复发，因此，临床治疗SCI 后NB 的手段日趋保守[5-6]，手术疗法已经不再是首选的治疗手段。药物疗法的运用比较系统，主要是根据不同的病情，通过药物增加患者膀胱储尿能力或促进排尿功能来改善症状，但由于不同药物作用靶点不同，导致疗效难以预期，且部分药物副作用明显，部分药物的运用及作用机制有待研究。物理疗法手段较多，主要包括针灸、清洁间歇导尿、电刺激排尿技术、盆底肌康复锻炼、膀胱功能训练等，目前已经成为临床的主流疗法[5-6]。

电针疗法是将电刺激、针刺、经络腧穴理论相结合的疗法，有着简、便、效、廉、无副作用的优势。动物实验研究显示[7-10]，电针疗法可以促进脊髓功能重塑，避免脊髓继发性损伤，通过减少膀胱逼尿肌细胞凋亡来提高患者排尿功能，提高生存质量。近年来，关于电针治疗SCI 后NB 的研究已经成为科研热点，相关的临床研究日益增加[11-13]，但缺乏系统的总结、分析，因此，亟需关于其中针灸处方的选穴用经规律的文献研究。

1 资料与方法

1.1 文献检索

搜索中国知网数据库（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据知识服务平台(Wanfang)、Pubmed 从2005 年6 月到2020 年6 月的临床文献，中文数据库以“电针and 脊髓损伤and 神经源性膀胱and 临床试验”为检索式，英文数据库"(electroacupuncture) and (spinal cord injury) and (neurogenic urinary bladder) and (clinical trials)"为检索式。

1.2 纳入标准

（1）随机对照的临床研究；（2）分组中采用了电针疗法，且结果表明电针疗法有效；（3）在电针治疗中选择的穴位属于新世纪第4 版《针灸学》中的传统穴位[14]；（4）患者需要符合SCI 的诊断，度过了脊髓休克期，符合NB 的诊断，且没有严重前列腺肿大；（5）若干预手段为电针联合其他疗法，则这种疗法需要是已经明确的有效疗法，且作为对照组的干预手段。

1.3 排除标准

（1）实验研究、回顾性研究；（2）研究中的选穴不属于新世纪第4 版《针灸学》中的传统穴位[14]或定位错误的文献；（3）一稿多投或重复发表的文献只纳入一篇；（4）多篇文献来自同一研究，纳入其中发表时间最新的一篇。

1.4 数据的提取及处理

（1）采用Excel 2019 软件建立数据库，表格内容包括：主题、作者、发表时间、针灸处方、引文；（2）把最终确定的文献进行整理，把需要的内容输入到自建数据库中；（3）校对、整理文献信息；（4）将录入的针灸处方进行统计分析，按特定穴分类、十四经脉归经、腧穴所处部位分别进行统计；（5）使用SPSS Modeler 18.0 软件进行关联规则分析，使用IBM SPSS Statistics 25.0 进行聚类分析，并绘制相关图表。

2 结果

通过搜索，得到CNKI 文献65 篇、Wangfang 文献35 篇、VIP 文献28 篇、Pubmed 文献2 篇，根据纳入标准和排除标准进行过滤，并排除不同数据库间重复出现的文章，最终得到51 篇临床文献，其中中文文献49 篇、英文文献2 篇。

2.1 选穴统计

51 篇文献中，共使用十四经穴43 个，经外奇穴2 个，合计45 个穴位，总频次243 次。其中使用最多的穴位依次是中极、关元、三阴交、八髎穴。 具体统计结果见表1。

2.2 特定穴统计

通过统计，选用最多的3 类特定穴是募穴、背俞穴、五输穴，其中募穴的运用最多，且远多于其他类的特定穴。 具体统计结果见表2。

2.3 十四经脉统计

51 篇文献中，以膀胱经、任脉、脾经、胃经、肾经选用次数最多，这5 条经脉共选用218 次，选用总频率达到89.71%。 具体统计结果见表3。

2.4 腧穴所处部位统计

根据穴位所处部位不同，将选穴进行分组，结果表明选穴主要集中在腹部、背部和下肢，上肢和头部的穴位最少，仅选用7 次，频率为2.88%。 具体统计结果见表4。

2.5 关联性分析

将使用频次超过5 次的10 个穴位进行关联规则分析，采用Apriori 算法，将其中支持度超过15%，且置信度超过80%的穴组整理到表5 中（支持度为前项与后项同时出现的概率， 置信度为在前项出现的条件下后项出现的概率）。 其中，支持度最高的穴组是中极-关元，支持度高达58.82%，远高于其他穴组。 此外，常见的穴组还有“八髎-中极-关元”“肾俞-关元-中极”“膀胱俞-肾俞”“八髎-中极-关元”“膀胱俞-肾俞-关元”“膀胱俞-肾俞-中极”。 关联规则分析的具体结果见表5 及图1。

2.6 聚类分析

把选用频次高于5 次的穴位进行聚类分析，结果显示选穴主要分成3 类：（1）中极、关元、三阴交属一类；（2）肾俞、膀胱俞、水道、命门、气海、阴陵泉为一类；（3）八髎穴自成一类。聚类分析树状图见图2。

表1 穴位使用频次表

表2 特定穴使用统计表

表3 十四经脉使用统计表

表4 腧穴部位统计表

表5 选穴关联规则分析规则统计表

图1 关联规则性分析网络图

图2 主穴聚类分析树状图

3 讨论

根据现代医学理论，排尿反射属于一种简单反射，受到脊髓骶段的初级排尿中枢的控制，同时高级中枢也起到了重要的调控作用。如果脊髓骶段受到损伤，患者膀胱逼尿肌呈迟缓状态，肌张力小，收缩无力，膀胱可以储尿，但是排尿困难；如果骶上神经节段受到损害（脊髓圆锥以上的损伤），则可出现逼尿肌-括约肌协同失调型膀胱，表现为储尿和排尿障碍。在中医理论中，SCI 后NB 无具体病名，《素问·宣明五气》中记载：“膀胱不利为癃，不约为遗尿”。因此，骶神经损伤导致的迟缓型膀胱在中医学属于“癃闭”范畴，而骶上神经损伤导致的痉挛型膀胱在中医学属于“遗尿”“小便不禁”范畴。其病位在膀胱[15]，是由于督脉受损而瘀阻不通，再加上外伤导致的元气大伤，久病卧床不能行动，肢体萎软无力；肾气、肾阳亏虚，肾主气化，气化无力而尿失禁[16]；膀胱经气受损、气机不畅，下焦决渎无力，膀胱失约而尿潴留[17]。 通过对电针治疗SCI 后NB 的针灸处方的统计分析，总结出以下规律。

3.1 重视温补阳气，调理膀胱

根据使用频次统计，中极、关元、三阴交、八髎、肾俞是出现最多的穴位。从中医的角度讨论，中极、关元是强壮要穴，能补益阳气；募穴为脏腑之气输注于胸腹之处，膀胱的主要生理功能是贮存和排泄尿液，小肠主分清泌浊，中极和关元分别是膀胱经和小肠经募穴，因此，中极和关元能调节膀胱、小肠功能，从而调节排尿功能恢复。《证治准绳·杂病》记载：“小便不通，先艾灸三阴交。”[18]三阴交位于脾经，为足三阴经交会穴，因此，三阴交穴可以疏肝行气、健脾利水、温肾益气，通过行气利水温阳来改善水液代谢，促进膀胱气化。 有研究统计，大量古代文献记载，八髎穴均可用于治疗小便不利[17]。《经穴主治症》记载：“治男女生殖疾患,腰痛、泌尿系疾患有效。 ”[19]八髎穴位于骶后，属膀胱经，在盆腔外，深部接近膀胱，可以调节膀胱经经气[18]。肾俞为背俞穴，可以刺激肾中阳气恢复，通过加强阳气的蒸腾作用助膀胱气化。可见电针治疗SCI 后NB 的针灸处方具有重视温补阳气、调理膀胱的特点。从现代医学的神经解剖学角度讨论，膀胱的排尿功能受到自主神经的支配[20]：交感神经通过收缩膀胱颈平滑肌及尿道内括约肌，松弛膀胱逼尿肌来储存尿液；副交感神经与交感神经互相拮抗，能收缩膀胱逼尿肌，主动提高膀胱内压挤出尿液。根据神经解剖，中极之下就是副交感神经所在，因此，刺激中极穴可以通过自主神经调节膀胱活动[21]；有研究显示电刺激三阴交，冲动可以通过隐神经、胫神经到达脊髓后根，刺激排尿初级中枢，双向调节膀胱的顺应性[22]；八髎穴之下有骶神经通过[23]， 电针八髎穴的冲动能直接刺激排尿初级中枢，从而激发骶部排尿中枢的功能，改善排尿功能。

3.2 激发肝、脾、肾功能，标本兼治

根据腧穴归经统计分析，选穴最多的5 条经脉依次是膀胱经、任脉、脾经、胃经、肾经，其中选用膀胱经82 次，任脉72 次，频次共占总频次的63.37%；脊髓位于背部中央，在中医理论中属于督脉，SCI 患者督脉经气不通。而督脉与膀胱经相通，在背部相伴而行，选择膀胱经进行治疗，一方面通过调节膀胱经经气，约束膀胱，促进膀胱气化，治疗本经疾病；一方面可以运用背俞穴来激发脾、肾功能。任脉为阴脉之海，中极、关元同为足三阴经与任脉交会穴，三阴交虽然归属于脾经，但却是足三阴经交会穴，而足三阴经为肝、脾、肾经，肝经能行气，且循行环绕阴器，脾能运化水液，肾司水液气化，且肾与膀胱相络属，三者均与排尿功能息息相关，因此中极、关元可以改善排尿功能。且任脉在小腹的循行处之下正是膀胱所在，可以发挥近治作用调理膀胱。这都体现了电针治疗SCI 后NB 的针灸处方具有调理膀胱、激发足三阴经功能、标本兼治的特点。

3.3 俞募配合，远近结合，辨证取穴

根据腧穴所属部位的统计分析，选穴集中在腹部；根据特定穴的统计分析，发现使用频次最高的是募穴、背俞穴、五输穴。因为膀胱经穴位大多在背部，其选穴大多为背俞穴；选用的募穴主要是任脉穴位，位于胸腹；选用的五输穴为足三阴经的五输穴，主要位于下肢。 背俞穴和募穴分别是脏腑经气输注于背腰部和胸腹部的腧穴[14]，两类腧穴常常相配使用。根据统计，选用频次最多的募穴为中极和关元，中极为膀胱募穴，能调节膀胱经经气，关元为小肠募穴，不仅能调节小肠分清泌浊的生理功能，还可以补益人身阳气，助膀胱气化。选用频次最多的背俞穴是肾俞和膀胱俞，肾与膀胱互为表里，肾俞能壮大肾阳，肾中阳气能蒸腾水液，促进膀胱气化，膀胱俞能调节膀胱经气。 排尿功能失常病位虽在膀胱，但与脾、肾功能密切相关，五输穴中选用了阴陵泉、太溪、太冲、涌泉，其中阴陵泉为脾经穴位，太溪、涌泉为肾经腧穴，脾、肾均能利水；而肝经太冲可以调畅气机，“气行则血行”，此外肝经循行环绕阴器，“经脉所到，主治所及”，能发挥腧穴的远治作用。 这体现了俞募配合、远近集合、辨证取穴的规律。

3.4 核心处方

根据规则关联性分析，得到了一些核心穴位配伍：中极-关元（支持度58.82%），八髎-中极-关元（支持度29.41%），肾俞-关元-中极（支持度29.41%），膀胱俞-肾俞（支持度25.49%），膀胱俞-肾俞-关元（支持度23.53%），膀胱俞-肾俞-中极（支持度23.53%）。 结合选穴频次分析，发现这些配伍中出现的穴位正是出现频次最高的10 个腧穴的组合。 因此，认为中极、关元、三阴交、八髎、肾俞、膀胱俞、气海、阴陵泉、水道、命门是电针治疗SCI 后NB 的核心处方。

根据聚类分析，可将10 个核心穴位分成3 类：（1）中极、关元、三阴交。这3 个穴位是选用次数最多的3 个穴位，其中中极、关元分成一类，二穴均属于任脉，且均为足三阴经与任脉的交会穴，此外足三阴经在三阴交相交，因此三穴均可以调节足三阴经的经气，从而激发肝、脾、肾三脏的生理功能，行气、利水、气化，改善膀胱排尿功能。 （2）肾俞、膀胱俞、水道、命门、气海、阴陵泉。 这一类穴位调理膀胱、补益肾气、前后结合。 肾俞、命门、气海能壮大阳气，激发肾气的蒸腾作用，促进水液代谢；膀胱俞、水道、阴陵泉三穴前后取穴，远近结合，调节水液代谢，推动膀胱气化，改善膀胱功能。（3）八髎穴。八髎穴深部的骶段脊髓为神经反射中枢，对八髎穴的电针刺激可以通过骶神经的传导作用于深部的排尿中枢，调节膀胱逼尿肌的紧张或迟缓状态，从而调节排尿。 《针灸大成·卷之六》中记载：“上髎：主大小便不利……次髎：主小便赤淋……中髎：主大小便不利，腹胀不利，……；下髎：主大小便不利……”，可见八髎穴对于泌尿系疾病的治疗作用早有古代文献记载。

综上， 电针治疗SCI 后NB 的电针治法上重视“温补阳气，调理膀胱”“激发肝、脾、肾功能，标本兼治”，穴位配伍具有“俞募配合，远近结合，辨证取穴”的特点。电针治疗SCI 后NB 的电针核心处方是：中极、关元、三阴交、八髎、肾俞、膀胱俞、气海、阴陵泉、水道、命门，临床治疗中结合病人实际情况，可以根据规则关联分析的结果，从核心处方中恰当选择配伍。