单纯穿刺定位在胸腔镜肺磨玻璃结节切除术中的应用

叶文胜 黄日胜

随着人们健康意识的增强和CT检查的普及，近年来肺部结节的检出率逐年上升，其中以肺磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN）尤为多见。研究报道，对于持续存在的肺GGN，其中约75%最终被证实为早期腺癌[1]。由于在胸部CT影像上以GGN为表现的早期肺癌患者术后5年生存率接近100%，故首选治疗方法是在胸腔镜辅助下完整、精确地切除病灶。但术中解剖标志定位肺GGN成功率不高，以Hook-wire为代表的各种定位方式也存在种种不足，术中如何准确定位肺GGN予以精确切除并尽量多的保留正常肺组织，仍然困扰着广大胸外科医师。为进一步简化操作流程，提高肺GGN切除的精确度，近年来笔者对部分合适病例在胸腔镜肺GGN切除术中采用单纯穿刺定位的方法取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年9月至2019年10月温州市中心医院行胸腔镜肺GGN切除术患者26例共28个肺部 GGN，其中男 11 例，女 15 例，年龄 26～75（48.12±13.50）岁；结节直径 5.0～18.0（9.82±3.36）mm；其中单发结节24例，同侧肺内2个结节2例；单纯GGN 11个，混合GGN 17个；结节位于上肺叶16个，位于中肺叶2个，位于下肺叶10个。纳入标准：结节均位于肺外周，直径均＜20.0 mm，结节距离脏层胸膜＞5.0 mm且无胸膜牵拉、凹陷改变，无明显的心肺、肝肾功能障碍，无明显手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 定位方法 术前在患者胸部CT图像上选好穿刺点，该点为肺GGN附近壁层胸膜处，避开肋骨、肺叶间裂及肋间血管等组织，并选好进入的肋间。测量出此点与胸骨正中线处或后正中线处（后棘突连线上）的垂直距离、经皮肤垂直进针深度及结节距离胸膜的最近距离。测量数据记录保存。双腔气管插管全身麻醉完成后，根据术前定位相关数据，用记号笔标记好拟穿刺定位点相对应的皮肤处。若穿刺点位于前胸壁或侧胸壁，可先呈平卧位，局部皮肤消毒后嘱麻醉医师鼓肺（模拟患者CT检查时的深吸气动作），用12号注射器针头垂直进针，以刚刺破脏层胸膜为宜，不能穿到结节内。若穿刺点位于后胸壁，则可让患者暂时呈俯卧位或换侧卧位后再行穿刺，定位原理同上。

1.2.2 手术方法 摆好手术体位，常规消毒、铺巾，于患侧腋前线第4或第5肋间作一3 cm左右长切口，逐层切开进胸，置入胸腔镜可观察到肺组织表面有一出血点即为要找的结节附近胸膜位置。若肺表面穿刺出血点不明显，必要时可在胸腔内倒入适量0.9%氯化钠溶液，嘱麻醉医师鼓肺，在肺表面漏气处即为穿刺点。找到定位点后可用电钩或电刀在相应肺表面烧灼标记。判断需要切除肺部结节所在肺组织的范围，使用腔镜用直线型切割闭合器楔形切除病灶，保证切缘距离结节＞2 cm。切除后置入一次性标本取物袋，取出切除的病变组织，并观察结节离切缘的距离，送快速冷冻切片检查。若病理报告为浸润性癌，则加做肺叶切除术+淋巴结清扫术。

2 结果

所有患者术中均一次性成功定位肺GGN并顺利切除，其中有2例患者因首次切除的标本切缘距结节均约1 cm，再予以扩大楔形切除以保证切缘足够距离。所有结节均获得明确的病理学诊断，术后病理报告：不典型腺瘤样增生5个，原位腺癌6个，微浸润腺癌12个，浸润性腺癌2个，炎性病变3个。所有患者均在胸腔镜下顺利完成手术，均无中转开胸。穿刺定位中，所有患者均未出现肋间血管损伤和膈肌损伤，未伤及心脏和胸腔内大血管。其中1例患者穿刺定位后气管插管的管腔内流出约20 ml血液，后经切除肺GGN和吸尽管腔内血液后未再出血，术后未出现咯血，影像学检查未提示明显肺部实变。所有患者术后恢复良好，无严重并发症，均顺利出院。

3 讨论

电视胸腔镜手术是治疗肺GGN的主要方法。在没有其他术前定位措施的帮助下，在胸腔镜下结节的位置往往只能根据术前胸部CT检查大致定位，因部分结节体积小、实性成分少、距离胸膜较远且单肺通气后肺组织萎陷造成解剖位置改变，即使伸入手指触摸协助探查亦难找到结节。对初次定位失败的病例，不得不扩大切除所在结节的肺组织，甚至改为肺叶切除可能，导致健康的肺组织切除过多、增加手术时间及手术费用等后果。因此，精准定位并切除结节在微创及外科快速康复[2]理念越来越重视的今天显得尤为重要。

目前国内外对于肺GGN的定位报道较多、研究较为成熟的是术前在CT引导下行Hook-wire[3]和微弹簧圈[4]定位，其共同原理是术前先在CT引导下经胸壁穿刺置入金属标志物于拟切除的肺GGN旁肺组织，术中根据标志物的位置确定结节所在肺组织的切除范围。此类定位方法操作相对简单、不依赖特殊设备及成功率较高，但存在一些缺点，如费用大、术前准备过程复杂、需要多部门的协调配合、耗费时间长及需长时间暴露在放射线下等；另外标志物移位脱落造成定位失败率达3.5%～3.8%[5]，并且存在并发症风险如气胸、血胸、咯血、胸壁血肿等；更有甚者，若患者术前定位后在等待手术过程中出现心脑血管疾病等意外情况不宜马上进行手术者，只能暂时让标志物留于体内，给临床处理带来困难，故此类定位技术的应用受到一定的限制。其他定位技术如染料标记、放射对比剂与放射核素、术中超声定位、触觉压力感应定位[6]及电磁导航支气管镜检查[7]等，因为术前准备复杂、设备要求高、失败率较高等因素，均制约其进一步应用。

术中采用单纯穿刺定位肺GGN，具有以下优势：（1）不需影像科配合减少人力成本；（2）不增加患者痛苦及心理负担；（3）避免多次CT检查，减少放射线暴露；（4）减轻患者经济负担；（5）避免术前穿刺定位引发的气胸、血胸等并发症；（6）可以对多处结节进行定位；（7）操作相对简单、易行，定位耗时短，若术中穿刺定位过程中出现肋间血管损伤等可以及时处理。然而此种定位方法应用过程中也存在以下可能的缺点及风险：（1）结节位置易受到呼吸、体位的影响导致定位偏差，本组病例中有2例患者切下的结节距离切缘不足2 cm系考虑受到体位或呼吸的影响；（2）对于一些特定部位，比如受到肩胛骨阻挡处、女性乳腺组织分布处、靠近膈肌附近、肺裂附近、心脏和大血管附近等部位，穿刺定位存在困难及有损伤临近器官的风险。

笔者的体会是：此种定位方法适用于位于肺外周且未被肩胛骨等障碍物完全阻挡处，不太适用于一些完全被肩胛骨或乳腺所阻挡、过于靠近膈肌附近、肺裂处、跟心脏及大血管过近等部位的肺GGN。但是对于上述妨碍定位结节的情况，可以尝试避开阻挡物及尽量远离心脏、大血管等重要组织，在结节相邻的肺组织表面穿刺标记协助定位；再根据术前胸部CT图像计算出穿刺点与结节的相对距离及相对位置予以切除结节；另外对于临近心脏及大血管附近的结节，其穿刺定位风险相对较高，可以采用进胸后在胸腔镜直视下，根据术前定位先用注射器针头缓慢进针刺破壁层胸膜即停止前进并稍退回针头至壁层胸膜下方，然后嘱麻醉医师鼓肺至模拟患者行胸部CT检查时的深吸气动作状态，再进针少许，刺破脏层胸膜即可定位。

目前已经报道的各种肺GGN定位方法均存在一定的缺陷和不足，简便、准确、经济的定位方法仍是胸外科医师的研究热点和探索方向。本文中的单纯穿刺定位虽然存在一些特殊部位定位难度稍大，但其具有安全、定位准确及经济等优点，值得临床上广泛推广应用。