新生儿连续肾脏替代疗法（CRRT）的精细化护理

周定琼 李雪

摘要：目的：探讨NICU新生儿在连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗的精细化护理管理。方法：选择我科4例新生儿急性肾功能衰竭（AFR）行CRRT治疗患儿进行全程精细化护理管理。结果：4例患儿均顺利完成CRRT治疗过程，有较好的护理效果，外周血管通畅，滤器滤管使用时间明显延长，未出现低血压、低体温等相关并发症。结论：CRRT患儿护理难度大，需精细化操作。

关键词：NICU;CRRT;精细化护理

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一种体外血液净化技术，能在一定程度上代替肾脏功能，其溶质清除率高，能最大程度降低血液中溶质浓度及容量变化对机体的影响[1]。近年来在危急重症领域或脏器功能支持治疗中广泛应用[2]。由于CRRT是一种侵入性治疗，操作复杂、治疗时间长、参数多且调整频率高，加之患儿病情重、体重轻、血管细、护理难度大，不可避免会出现较多的护理风险[3]，可导致严重的并发症，甚至威胁患儿的生命安全[4]。合理、规范的精细化护理流程能强化護理人员风险意识，从而规避不良风险事件的发生，以达到提高护理质量及患者满意度的目的。本科收治了4例行CRRT的新生儿，现将护理经验总结如下。

1. 病例

选择2020年10月～2021年8月期间在我院NICU住院行CRRT治疗的4名患儿为观察对象。其中男婴3例，女婴1例。日龄1-8天，体重3.28-4.25kg，诊断新生儿重症肺炎，新生儿脑损伤，多器官功能损伤，严重电解质紊乱，急性肾功能衰竭等。

2. 精细化护理方法

2.1 成立专业护理团队

小组成员由主任医师、主管护师、CRRT专业操作技术人员、护士组成，均具有丰富的临床经验、责任心强。对所有成员进行相关专业技能知识培训，重点讲述CRRT操作流程、注意事项、风险抢救方法等。

2.2 管路预充

上机前用肝素盐水溶液预冲滤器，管路以红细胞悬浮液进行预冲，CRRT治疗初期由于患儿血容量的急速减少引起心排量减少，从而导致患者血流动力学的不稳定[5]。成人CRRT治疗通常采用晶体液预冲管路，因此CRRT早期会因为血液快速、突然进入体外循环充盈管路，晶体液补充进入体内，血容量就会有一定程度的改变和丧失，从而引起稳定状态下的机体变成低血压或血流动力学不稳定（包括心脏骤停或室性心律失常），即使使用双针引血方式或预先补充晶体液、胶体液等解决方案，低血压仍然会发生[6]。因此，用红细胞悬浮液进行预冲管路对有效预防低血压至关重要。

2.3 抗凝方式选择

一般常用无肝素或低分子肝素抗凝，抗凝剂的选择根据患儿的疾病不同及临床需要选择。当采用肝素抗凝时，需监测活化部分凝血活酶时间（APTT）至目标范围80～120s，同时监测血小板，若非常肝素相关性血小板减少时，停用肝素，肝素剂量根据APTT进行调整。根据患儿体重和血压选择适当的血流速和透析液流速，起始血流速设定为3mL/（kg·min），根据血压逐渐调整到5mL/（kg·min），透析液采用血液滤过置换基础液，不含碳酸氢盐、钾离子，B液为5%碳酸氢钠，根据上机前患儿血钾水平适量加入10%KCl。

2.4 治疗模式

新生儿常选用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）这两种模式。涉及弥散及对流原理，有透析及滤过的功能，透析液与置换液量的选择应根据治疗目的进行调整。血流速度为3～5mL/（kg·min），透析液速度为20～35mL/（kg·h）。有研究表明该参数可在CRRT启动后24h内有效达到清除代谢物的目标，通过严密监测相应指标，根据患儿的实际情况及目标行相应参数及治疗的调整，可减少并发症发生，有效改善患儿预后。

2.5 CRRT期间管路维护

上机前预先评估颈静脉置管管路的通畅度，肝素盐水充分预冲CRRT管路及滤器，合理使用抗凝治疗，妥善摆放患儿行CRRT治疗时的体位。上机时保证各管路连接紧密，无渗漏，避免漏血或气体进入管路，使用血气针在滤器上抽血时注意避免空气进入，空气进入滤器里容易导致血液凝固而导致堵管的发生。密切观察病情及CRRT运行情况，密切监测患者的静脉血压、动脉血压、跨膜压以及滤器压，血液颜色变暗。滤器内有黑色条纹，或管路中有明显的血流分层，应考虑患者的体位循环内是否有凝血情况[7]。对置入导管每班测量外露长度与置管时是否一致，并做好记录，便于评估导管是否滑脱。缝线脱落时，应立即戴无菌手套捏住固定管路及皮肤组织，并汇报医生调整位置后予以再缝合加以胶布蝶形固定;在搬运，搬动、翻身等护理时，应确认管路稳妥后再进行，以避免牵扯导致管路脱落。

2.6 CRRT期间各指标监测

维持体温稳定，新生儿体温中枢调节能力差，体温易受外界环境温度影响。因此，当回输血温度不够或者患儿所处辐射台保温不够，易发生低体温影响循环。可以采用亚低温治疗方式，保持患儿体温稳定，并适时动态监测患儿体温。对凝血功能、液体平衡、血流动力学参数、电解质、血气及血糖应该密切监测。新生儿循环容量小，当体外循环容积过大或液体平衡失调出现时，易发生血流动力学不稳定。因此，应连续监测患儿血流动力学参数及液体平衡参数，减少低血压的发生，必要时使用血管活性药物支持，行有创动脉血压监测，便于动态观察患儿血压变化。

2.7 撤机护理

CRRT治疗结束后停机，予NS冲管后用高浓度肝素液封管，高浓度肝素液不可推入血液循环，然后无菌纱布包裹管路末端，并做好标识，综合评估导管有无继续保留的必要，若无，尽早拔除，避免感染。

3. 小结

目前开展的CRRT技术安全并有效。然而，由于接受CRRT治疗的儿科患者数量较少，儿童CRRT仪器的商业研发动力有限，因而大多数CRRT仪器是为成年人设计的，仅部分配备儿童使用管路。新生儿进行连续性血液净化治疗面临的挑战更大。目前，CRRT滤器加管路体外循环的容积为60～250mL不等，此容积的体外循环量会影响新生儿循环稳定，易发生低血压及血液稀释。CRRT治疗的重要因素之一就是置管成功，新生儿由于血管条件不足，置管困难难度越大，且血流量速度无法达到最佳，而且相对大龄儿童，新生儿并发症的发生概率更高。由于新生儿各器官发育尚不成熟，机体平衡不稳定，CRRT治疗易增加发生低体温、血流感染及低血压的风险，因此，需要严密监测。

参考文献：

[1] 刘景院， 李昂.连续性肾脏替代治疗的规范与质量控制：应重视的问题[J].中华重症医学电子杂志，2017，3（3）：169-173.

[2] 黄选辉. 脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果分析及对凝血功能和肾功能的影响[J]. 中国医学创新，2020，17（4）：71-74.

[3] 邝炎辉， 李芸. 连续性肾脏替代治疗ICU患者非计划性下机时间的相关因素分析[J]. 护士进修杂志，2017，32（16）：1486-1488.

[4] 孔丽丽， 陈二辉， 邱寅龙， 等. ICU连续性肾脏替代治疗护理核查单的设计和应用[J]. 中华护理杂志，2017，52（5）：558-560.

[5] Causland F， Prior L M， Heher E， et al. Preservation of blood pressure stability with hypertonic mannitol during hemodialysis initiation[J]. American Journal of Nephrology， 2012， 36（2）：168-174.

[6] Reilly， R. F. Attending rounds： A patient with intradialytic hypotension[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology， 2014， 9（4）：798-803.

[7] 彭晓婕，江振强，陈赞美. 干预性护理在危重CRRT 治疗非计划下机的效果分析[J]. 中外医疗，2020，39（2）：137-139.