卒中中心流程优化在静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的价值

张济梅 尹嘉 文杰 刘朗 周咏梅

摘要：目的：探讨卒中中心流程优化在静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的价值。方法 选取2020年1月-2020年12月我院脑卒中中心收治的使用阿替普酶（rtPA）静脉溶栓的106例急性缺血性脑卒中患者作为研究对象，将卒中中心流程优化前（2020年1月-2020年7月）设为对照组，共50例，卒中中心流程优化后（2020年8月-2020年12月）设为研究组，共56例，比较两组患者各关键环节时间，主要包括：分诊时间、医生评估时间、行CT时间、开放静脉通路及抽血送检等时间和就诊到静脉溶栓时间（DNT），静脉溶栓后预后情况。结果研究组患者分诊时间、医生评估时间、行CT时间、开放静脉通路及抽血送检等时间和DNT时间均显著低于对照组（P<0.05）;研究组患者静脉溶栓后闭塞血管再通率为28.57%，显著高于对照组16.00%（P<0.05），而病死和致残率均显著低于对照组（P<0.05）。结论 对急性缺血性脑卒中患者采取静脉溶栓治疗时，将卒中中心流程进行优化，有利于缩短患者的诊疗延误时间，并且降低病死率，改善预后，在临床上具有较高的应用价值。

关键词：卒中中心;静脉溶栓;急性缺血性脑卒中;价值

脑卒中作为脑血管疾病中的一种，主要包括以下两种类型：缺血性和出血性卒中[1]，不过根据相关研究数据[2]显示缺血性卒中在临床上具有更高的发生率，占脑卒中总数的60%～80%，脑卒中主要由脑部血管突然破裂或血管阻塞导致。目前，临床上一般采用阿替普酶（rtPA）静脉溶栓的方法治疗急性缺血性脑卒中，主要因为rtPA作为一种由血管内皮细胞产生的丝氨酸蛋白酶，能选择性的与血栓表面的纤维蛋白进行结合，在局部使纤溶酶原转化为纤溶酶而发挥溶解血栓的作用，一般认为其治疗效果与治疗时间具有显著相关性，即越早进行治疗，效果也越好，并且并发症发生率也更低[3-4]。另外根据相关研究[5]，指出患者就诊到开始静脉溶栓时间（DNT ）应不超过60 min，由于静脉溶栓治疗时间比较有限，因此患者就诊后能否在60min内开始静脉溶栓是治疗的关键所在。因此本研究通过优化卒中中心流程，以期减少急性缺血性脑卒中患者到院就诊至接受rtPA靜脉溶栓治疗时间，有效缩短DNT时间，取得的结果如下。

1 一般资料和方法

1.1一般资料 选取2020年1月-2020年12月我院脑卒中中心收治的使用rtPA静脉溶栓的106例急性缺血性脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合《2018美国心脏学会/美国卒中学会急性缺血性卒中早期管理指南》[6]中关于脑卒中相关诊断标准者;（2）临床资料相对完整者;（3）家属及患者本人对本研究具有知情权且同意签署知情同意书者。排除标准：（1）大脑既往发生过出血等情况者;（2）脑卒中发生半年内有接受过颅脑手术或脊柱手术者;（3）因非动脉粥样硬化（颅内动脉夹层）造成血管闭塞者;（4）伴有精神类疾病或癫痫症状者。将所有纳入患者于卒中中心流程优化前（2020年1月-2020年7月）接受治疗设为对照组，共50例，卒中中心流程优化后（2020年8月-2020年12月）接受治疗设为研究组，共56例。

1.2方法 对照组患者按照传统卒中中心流程操作进行治疗，具体流程如下：待患者入院后，护理人员根据其病情分诊至抢救室，按照挂号、接诊、缴费、检测等流程依次进行处理，对患者疾病病情经MRI和颅脑CT检查进行确诊后，对于符合静脉溶栓指征患者，先告知家属病情，待同意治疗后，再遵医嘱予以溶栓治疗。观察组患者采取优化卒中中心流程操作进行治疗，优化流程主要包括以下几个方面：（1）建立卒中单元与溶栓小组：参照传统规定急性缺血性脑卒中相关诊断步骤建立卒中小组，其卒中小组主要包括以下相关科室和部门：医务部、护理部、财务处、影像科、检验科、介入科、神经内科、急诊科、药剂科和急救中心等，在整个治疗环节中，同时明确各科室人员的职责以及衔接流程，医务部主要负责协调影像科与检验科，救护车在接到疑似急性缺血性脑卒中患者后及时联系急诊，同时具体到急诊科护士，分诊护士负责在最短时间内初筛患者并联系接诊医生，责任护士负责为确诊患者开放静脉通路、做心电图、采血等治疗工作，外勤护士负责送标准接收报告等工作，另外在优化的流程中专门对每个学科的协作与配合做特别的解释说明，力求每个部门的工作衔接紧密无争议;以急诊科、神经内科为中心，建立溶栓小组，24h安排小组成员应诊，如发现急性缺血性脑卒中疑似患者，将患者送入急诊抢救室，在第一时间内应对其进行初筛诊断，做出专业的评估与诊断，神经内科住院总医生和携带溶栓箱的急诊溶栓护士亲自带领患者走绿色通道行CT 检查，并直接在CT室内阅片。初步诊断后，由神经内科住院总医生直接在CT室下溶栓医嘱，急诊溶栓护士立即执行。（2）优化溶栓流程：通过分析既往病历资料以及文献研究，发现造成DNT时间延长的环节主要包括：缴费、实验室检查及影像学以及神经内科会诊等环节，因此，在原有基础上对其进行优化，建立绿色通道，对急性缺血性脑卒中患者秉承先治疗后交费为原则，并且全程由医护人员陪同就诊，以缩短患者的候诊时间，另外对所有检查以及检验窗口标识“卒中绿色通道优先”，在所有检查、检验单上加盖“卒中绿色通道优先”专用章，同时在急诊科建立静脉通道时，使用20G的留置针，避免在CT室因静脉注射对比剂再建立静脉通道等，将卒中救治相关的文件、药品、介入器械均放置在一个箱子里，集中管理。

1.3观察指标 （1）比较两组患者就诊各关键环节时间 根据急性缺血性脑卒中就诊流程自行设计相关量表记录各环节时间，主要包括：分诊时间、医生评估时间、行CT时间、开放静脉通路及抽血送检时间和DNT时间。（2）比较两组患者静脉溶栓后预后情况 主要记录患者术后48h闭塞血管再通率和病死率以及术后1个月致残率，溶栓48h对患者闭塞血管再通情况评价，主要参考脑梗死溶栓（TICI）分级[7]标准，若TICI分级为2b或3级，认为血管成功再通，同时对患者随访1个月，若患者因脑卒中而丧失部分或全部劳动能力，即可判断为伤残。

1.4统计学分析本次研究所用的数据均利用SPSS20.0软件进行分析，一般临床资料中的性别以及各类疾病史和闭塞血管再通、病死和致残率等计数资料均用例（%）表示，组间比较用χ2进行检验，一般资料中的年龄以及就诊各关键环节时间等计量资料均以（ ）显示，利用t进行检验。以P值小于0.05，认为数据之间的差异具有统计学意义。

2结果

2.1比较两组患者一般临床资料 两组患者性别、年龄、各类疾病史比较均无统计学意义（P>0.05），具体见表1。

表1两组患者一般临床资料比较（例，%）

组别 n 性别 年龄（岁） 各类疾病史

男 女 高血压 冠心病 糖尿病

研究组 56 30（53.57） 26（46.43） 61.38±12.54 30（53.57） 15（26.79） 26（46.43）

对照组 50 27（54.00） 23（46.00） 61.57±12.32 26（52.00） 13（26.00） 24（48.00）

χ2/t 0.002 0.079 0.026 0.008 0.026

P 0.965 0.938 0.087 0.927 0.871

2.2比较两组患者就诊各关键环节时间 研究组患者分诊时间、医生评估时间、行CT时间、开放静脉通路及抽血送检等时间和DNT时间均显著低于对照组（P<0.05），具体见表2。

表2两组患者就诊各关键环节时间比较（ ，min）

组别 n 分诊时间 医生评估时间 行CT时间 开放静脉通路及抽血送检时间 DNT时间

研究组 56 3.31±0.64 5.84±1.03 6.74±0.65 8.94±0.76 43.82±5.89

对照组 50 6.43±1.32 14.36±1.12 15.42±0.73 13.71±2.04 87.52±8.14

t 15.743 40.797 64.762 16.285 31.902

P <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.3比较两组患者静脉溶栓后预后情况 研究组患者静脉溶栓后闭塞血管再通率为28.57%，显著高于对照组16.00%（P<0.05），而病死和致残率均显著低于对照组（P<0.05），具体见表3。

表3两组患者静脉溶栓后预后情况比较（例，%）

组别 n 闭塞血管再通 病死 致残

研究组 56 16（28.57） 0（0.00） 40（71.43）

对照组 50 8（16.00） 3（6.00） 45（90.00）

χ2/t 4.234 4.656 5.735

P 0.040 0.031 0.017

3讨论

由于脑卒中通常具有高发病率、高复发率、高致残率和高死亡率等特点[8]，给家庭以及社会均会造成一定负担，因此在临床上应重视该类疾病的治疗。目前，临床上通常采取静脉溶栓的方法治疗该疾病，并且认为溶栓时间越早其治疗效果也越好，因为当脑大血管发生闭塞后5min，每延长1min将会造成约200万神经元死亡和12km突触损伤[9]。另外根据相关研究[10]显示，一般认为静脉溶栓黄金时间窗为发病4.5h内，但由于我国民众普遍健康意识度不高，待患者入院就诊时已经超过3h，因此在黄金时间窗对静脉溶栓治疗带来极大的挑战。

本研究通过优化卒中中心流程，以期减少急性缺血性腦卒中患者到院就诊至接受rtPA静脉溶栓治疗时间，其研究结果显示：研究组患者分诊时间、医生评估时间、行CT时间、开放静脉通路及抽血送检等时间和DNT时间均显著低于对照组（P<0.05），说明卒中中心流程优化可有效缩短各项抢救工作时间，使患者能够在最快时间内进行静脉溶栓治疗。因为在实施急性缺血性脑卒中救治前，患者通常需要经历如下多个诊治流程：挂号、缴费、静脉通道开放、抽血以及影像学检查等，涉及多个学科和多个部门的联系合作，只要其中有一项环节出现问题，就会导致救治时间延长。本研究参照传统规定急性缺血性脑卒中相关诊断步骤建立卒中小组，新纳入急救中心，由于120急救人员均接受过较专业的训练，在接到患者时能够对其进行初步判断，对发现疑似缺血性脑卒中患者可在转运途中先联系分诊护士，而分诊护士接到电话，进行简单的问诊后，立即通知溶栓小组的医生做好接诊的准备工作，使得患者从进入急诊的那一刻就有医生接诊评估，急救中心进入卒中单元，实现了院前与院内的无缝隙连接，做到了专业人员在最大程度上为缺血性脑卒中患者溶栓争取治疗时，另外成立溶栓小组，以神经内科急诊科为中心，并安排小组成员24h应诊，对发现疑似缺血性脑卒中患者第一时间接诊，做出专业的评估与诊断，神经内科住院总医生和携带溶栓箱的急诊溶栓护士亲自带领患者走绿色通道行CT 检查，并直接在CT室内阅片。初步诊断后，由神经内科住院总医生直接在CT室下溶栓医嘱，急诊溶栓护士立即执行，显著缩短各项流程时间。急性缺血性脑卒中从发病到接受专业治疗的时间间隔越短，越利于患者受损神经的修复，预后情况也越好，本研究结果显示研究组患者静脉溶栓后闭塞血管再通率为28.57%，显著高于对照组16.00%（P<0.05），而病死和致残率均显著低于对照组（P<0.05），进一步说明缩短溶栓时间能够更好地改善急性缺血性脑卒中患者的预后，与解晨等[11]研究结果一致。

综上所述，对急性缺血性脑卒中患者采取静脉溶栓治疗时，将卒中中心流程进行优化，有利于缩短患者的诊疗延误时间，并且降低病死率，改善预后，在临床上具有较高的应用价值。

参考文献：

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[2]李金梅， 周长美， 张伟伟，等. 临床护理路径在缺血性脑卒中患者康复护理中的应用效果[J]. 中国医药导报， 2018， 480（22）：177-181.

[3]乔雨林， 向文强， 王磊，等. 急性缺血性脑卒中患者使用替奈普酶和阿替普酶的溶栓研究[J]. 脑与神经疾病杂志， 2018， 26（07）：50-56.

[4]蒋陈晓， 仝瀚文， 王军，等. 急性缺血性脑卒中阿替普酶静脉溶栓后症状性脑出血的临床分析[J]. 实用药物与临床， 2018， 021（006）：641-646.

[5]胡传琛、程兴、杨雯、潘小玲、陈红芳. PDCA管理模式在急性缺血性脑卒中静脉溶栓中的应用[J]. 心脑血管病防治， 2020， 20（05）：91-93.

[6]王轶宁， 杨春白雪， 金文扬. 时间节点管理在缩短急性缺血性脑卒中患者就诊-应用静脉溶栓药时间的效果研究[J]. 现代实用医学， 2019， 31（01）：46-47.