主动脉弓远端病变患者以支架象鼻术联合左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术治疗的临床疗效

杨龙

（郑州市第七人民医院 心血管外科，河南 郑州 450000）

因主动脉弓远端病变累及范围广，加之解剖位置深，在治疗上应用常规外科手术，不仅操作难度大，无法充分暴露正中切口，而且术后易引发神经系统并发症。因此，采取更为安全、有效的手术为主动脉弓远端病变患者进行治疗尤为必要。支架象鼻术是近些年广泛用于治疗主动脉弓远端病变患者的术式之一，经过长期实践与观察发现，该术式联合左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术治疗能够降低操作难度，使患者的预后得到显著改善。基于此，本文就主动脉弓远端病变患者行支架象鼻术联合左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术治疗的临床疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对郑州市第七人民医院2013 年1 月至2017年1 月期间收治的30 例主动脉弓远端病变患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①患者经影像学检查明确病情为主动脉弓远端病变，且具备左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术治疗指征；②患者临床资料完整。排除标准：①合并肝肾功能障碍；②合并传染性疾病。30 例患者中男21 例，女9 例；年龄30～68 岁，平均（48.15±4.28）岁；术前合并脑血管疾病19 例，肾功能不全1 例，左心衰竭1 例，胰腺炎2 例。

1.2 方法

30 例患者均于郑州市第七人民医院接受支架象鼻术联合左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术治疗。首先，予以患者复合麻醉，同时气管插管，停循环时保证患者鼻咽温度为25℃。其次，做横切口于右侧锁骨下方，将肌肉组织完全分离后对腋动脉周围组织进行游离，促使腋动脉充分暴露于视野中，同时阻断动脉近端套后备用。在游离腋动脉结束后，做正中切口于胸骨，对主动脉弓部进行游离。值得注意的是，术中沿着左颈总动脉走向游离，将部分胸锁乳头肌切断，避免手术操作对颈静脉、四周神经造成损伤。在左颈总动脉左侧下方，以主动脉弓为起点游离左锁骨下动脉直至左椎动脉开口部位。针对起源于弓部的左椎动脉，在游离过程中细致操作，以保护主动脉弓相关分支。在分离主动脉弓与分支后，切开心包，同时在右心房二阶梯静脉、右侧腋动脉进行插管，建立体外循环，常规放置左心引流。在体外循环做降温处理，并覆盖冰泥于心脏表面，发现患者心室颤动时阻断升主动脉，直接通过左右两侧冠状动脉灌注心脏停搏液。若患者鼻咽部温度为25℃，则对脑组织Willis 环的完整性进行判断，在左颈总动脉充分回血的情况下停止全身循环，选择性脑灌注。最后，开放升主动脉阻断钳，视患者情况做横切口或纵切口于主动脉弓前壁，同时在胸降主动脉内植入长度、直径合理的Cronus 支架象鼻，使用Prolene 线连续缝合自体主动脉与支架象鼻，待气体充分排出后恢复循环，在左锁骨下动脉开口远端1 cm 左右进行横断，并使用Prolene 线在近端封闭、结扎，远端则与左颈总动脉端吻合。

1.3 观察指标

对患者术中与术后情况进行观察，并进行为期10～40 个月的随访，了解患者出院后情况。

2 结果

30 例患者体外循环时间为90～202 min，平均（145.23±22.84）min；主动脉阻断时间为26～140 min，平均（65.97±19.61）min；选择性脑灌注时间为29～140 min，平均（65.37±25.46）min。在治疗过程中，30 例患者均无院内死亡情况发生，患者呼吸机辅助时间为（22.39±4.83）h，ICU 观察时间为（44.25±12.21）h。术后，使用呼吸机辅助呼吸超过24 h 的患者共有4 例。30 例患者经过积极治疗后，均已痊愈出院，对患者进行为期10～40 个月的随访，结果显示患者一般情况良好，无内脏缺血与缺血性脊髓损伤等不良情况发生。

3 讨论

与其他疾病相比，主动脉弓手术治疗操作复杂，且手术时间长，在术中需要保护患者多器官，尤其应做好脑组织保护工作，才能够促进患者预后的改善［3］。与此同时，主动脉弓远端病变累及左锁骨下动脉，为避免手术过程中夹层逆剥累及冠状动脉或头壁血管对神经系统造成损伤，医护人员需选择合理的术式为患者进行治疗，同时在手术过程中做到细致操作、充分游离，以此提升疗效。

随着我国医疗技术的发展与提升，支架象鼻术联合左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术在主动脉弓远端病变患者治疗中的应用优势已经得到诸多学者的认可与认识［4］。结合此次研究结果：治疗过程中，30 例患者均无院内死亡情况发生，患者呼吸机辅助时间为（22.39±4.83）h，ICU 观察时间为（44.25±12.21）h。术后，使用呼吸机辅助呼吸超过24 h 的患者共有4 例；30 例患者经过积极治疗后，均已痊愈出院，随访结果显示患者一般情况良好，无内脏缺血与缺血性脊髓损伤等不良情况发生。这一结果与潘红瑞［5］等研究结果基本一致，其研究结果显示：14 例患者均无院内死亡，患者平均呼吸机辅助时间、住ICU 时间分别为（21±7）h、（43±19）h。表明在主动脉弓远端病变患者治疗中进行支架象鼻术联合左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术，可取得理想成效，减轻死亡的风险。

支架象鼻术是在直视作用下将覆膜支架置入患者降主动脉，与传统手术相比，支架象鼻术是以覆膜支架为“象鼻”，其具备如下几点优势：①对管腔支撑力较强，能够充分扩张受到压迫的真腔，使假腔受到挤压后被消灭，并重新贴附已处于撕裂状态的血管壁，实现重建血管壁的治疗过程；②针对处于胸降主动脉近端、中段的夹层破口，支架象鼻术可同时封闭破口；③针对存在病变的降主动脉远端，支架象鼻术可通过二期介入治疗，套接覆膜支架于支架型象鼻远端，患者无需再行开胸手术治疗。在支架象鼻术基础上联合左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术治疗，可体现出如下优点：①在手术过程中，可将支架象鼻作为经股动脉行胸主动脉腔内修复术的近端锚定区，为患者开展下一步的治疗；②行左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术治疗后，能保证支架象鼻完全隔绝左颈总动脉开口的动脉瘤体；③支架象鼻植入难度小于传统软象鼻术，可为自体血管与人工血管的吻合创造一定条件，避免患者行传统软象鼻治疗后出现血栓形成、打折等并发症；④左锁骨下动脉-左颈总动脉均属于自体血管，不仅术中止血方便、长期通畅率高，而且在治疗过程中可预防人工血管并发症的发生［6］。虽然支架象鼻术联合左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术治疗优势显著，且此次研究选取的30 例主动脉弓远端病变患者均取得理想疗效，但手术治疗可对患者原有的解剖结构造成不同程度的破坏，加之手术创伤易增添患者的痛苦，医护人员为患者选择支架象鼻术联合左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术治疗时，需保证患者具备如下治疗指征：①患者左锁骨下动脉、左颈总动脉无病变，例如动脉瘤、动脉粥样硬化等；②患者夹层累及范围不超过左颈总动脉开口远端；③支架象鼻有稳定锚定区存在，同时能够充分发挥隔绝瘤体的作用；④患者脑部重要的侧支循环处于完整无损状态［7］。

综上所述，主动脉弓远端病变患者行支架象鼻术联合左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术治疗可取得理想疗效，且该治疗方案可对隔绝主动脉弓远端病变、主动脉近端病变进行同期处理，降低患者院内病死率，并促进预后的提升。