高原红细胞增多症中医临床诊疗指南*

2021-01-03 07:05中华中医药学会

中国高原医学与生物学杂志 2021年3期

关键词：主症低氧红细胞

中华中医药学会

(T/CACM1369-2021；20210716发布实施)

前言

本指南按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草》规定的规则起草。

本指南由青海大学医学院提出。

本指南由中华中医药学会归口。

本指南起草单位：青海大学医学院负责起草，青海省中医院、青海卫生职业技术学院参与起草。

本指南主要起草人：任延明、李永平、吴萍、赵协慧、赵艳霞、谭奇、张广梅、洒玉萍、王仁嫒、李斌、王树林、刘燕、渠媛雪、冶建强、杨艳、黄宁斌、格日力、武娟、李素平、张爱宁、王东林。

引言

我国高原面积广阔，占全国面积的26.04%，主要位于西部地区，有大量人群居住，随着新一轮西部大开发的推进，高原移居人群不断增多。高原低氧环境致使慢性高原病多发，对高原人群的健康水平、生命质量和劳动能力造成严重影响，制约我国西部经济发展。在第六届国际高原医学和低氧生理学术大会上，青海大学高原医学研究中心格日力教授等制定了慢性高原病(高原红细胞增多症)诊断标准，以“青海标准”命名并颁布实施[1]。上世纪八十年代青海医学院中医系张瑞祥团队对此病提出了相关的中医理论并开展了实验研究及干预措施的探索[2]。目前西医对高原红细胞增多症缺乏有效的治疗办法，中医对其具有一定的临床优势，在辨证分型、遣方用药方面已具有系统的认识。因此，遵循循证医学理念，整理筛选最新、最佳临床证据，制定高原红细胞增多症推荐方案，最终形成《高原红细胞增多症中医临床诊疗指南》(下称《指南》)，以规范中医临床诊疗过程，规范中医临床疗效评价，为循证医学提供证据。

高原红细胞增多症中医临床诊疗指南

1.范围

本《指南》规定了高原红细胞增多症的诊断、中医辨证和治疗方案。

本《指南》适用于海拔 2 500 m 以上地区，县级以上中医医院、综合性医院中医科及基层医疗机构，具有中医、中西医执业医师资格证的专业技术人员对高原红细胞增多症的诊断和中医治疗。

2.规范性引用文件

下列文件对于本《指南》的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，适用于本《指南》，凡是不注明日期的引用文件，其公开发布的最新版本适用于本《指南》。

GB/T 16751.1—1997 《中医临床诊疗术语·疾病部分》

GB/T 16751.2—1997 《中医临床诊疗术语·证候部分》

GB/T 16751.3—1997 《中医临床诊疗术语·治法部分》

3.术语和定义

下列术语和定义适用于本《指南》。

高原红细胞增多症(High Altitude Polycythemia，HAPC)是指长期居住在海拔2 500 m以上的居民，对高原环境(低压、低氧)丧失习服而导致的独特临床综合征，主要表现为红细胞、血红蛋白增多(女性Hb≥19g/dL，男性Hb≥21g/dL)。当病人移居到低海拔地区后，其临床症状逐渐消失，再返高原则病情复发。

4.流行病学特点及发病机制

4.1 发病率及危险因素[3-10]

高原红细胞增多症常发生于长期生活在高海拔地区的居民，如我国青藏高原、内蒙古高原、黄土高原和云贵高原。青藏高原是世界上海拔最高、面积最大的高原，也是高原红细胞增多症发生率最高的地区。

高原红细胞增多症的发病率与海拔高度、性别、胖瘦及吸烟与否联系密切。海拔高度是本病发生的基本要素，一般易发生在海拔 2 500 m以上地区，并且随海拔高度的升高，发病率直线上升。海拔2 980 m为1.05%，3 128～3 968 m为3.75%，4 006～5 226 m为18.3%。本病多发于移居高原者，世居者也可发生，移居汉族发病率为5.57%，而世居藏族为1.21%。

男性发病率明显高于女性。原因主要有：①男性睡眠质量比女性差，易发生夜间低氧血症；②女性因月经期失血而缺铁，能防止红细胞过度增生；③男性吸烟人数多于女性，吸烟人群的患病率明显高于非吸烟人群；④性激素的差异也起一定的作用。

高原低氧环境中吸烟更易造成红细胞增多。研究发现，高原地区吸烟者罹患红细胞增多症的占16.1%，而非吸烟者只占6.5%，而且海拔越高、吸烟量越大，越易发病。

高原地区肥胖易诱发红细胞过度增生。研究发现，高原地区特别是海拔3 000 m 以上地区，人体体重指数与血红蛋白浓度成正比，而与SaO2成反比，体重越高的人，越易发生高原红细胞增多症。

年龄与高原红细胞增多症的关系目前尚存争议，Valarde报道的72例高原红细胞增多症患者平均年龄为62岁，并且随年龄的增加患病率逐渐增高，但我国学者认为本病与年龄无关。

4.2 病因及发病机制[5，11-18]

高原红细胞增多症是以红细胞增多、肺动脉高压和低氧血症等为特征，高原缺氧是罹患本病的主要原因。高原红细胞增多症发生和发展的病理生理学变化较为复杂，颈动脉外周化学感受器对低氧通气反应钝化所造成的呼吸驱动减弱，夜间睡眠呼吸紊乱等导致病人发生低氧血症，它是本病发生的主要因素。此外，高原红细胞增多症的发生尚与促红细胞生成素的作用及血红蛋白-氧亲和力的水平等有关。

4.3 中医病因病机[2，19-20]

中医认为高原红细胞增多症是在高原寒冷缺氧环境下，呼吸清气不足，影响宗气形成，致宗气匮乏；肺主气的功能下降，致肺气不足。气虚推动血液之力减弱，血瘀形成，从而出现气虚血瘀的证候。除清气不足外，外感寒邪客于脏腑经络，寒性凝滞，致血脉气血津液运行不畅；加上高原地区人们嗜饮烈酒、嗜食辛辣及肥甘厚腻食物，致使体内湿聚成痰或变生湿热瘀毒等。

5.临床表现[1，21-22]

5.1 症状

本病多呈慢性，无明确的发病时间，一般发生在移居高原1年以上，或原有急性高原病迁延不愈所致。高原红细胞增多症是由于血液粘滞度增高、血流缓慢所致的全身各脏器缺氧性损伤，因各脏器受损程度的不同，其临床症状轻重不一，病情十分复杂。最常见的症状有头痛、头晕、心悸、气短、乏力、紫绀、手脚心发热、肌肉关节疼痛、食欲差、注意力不集中、健忘，以及女性月经不调、男性阳痿、性欲减退。临床症状的轻重与血液学变化引起的组织缺氧程度相关。当脱离低氧环境后，随着血红蛋白和红细胞压积的逐渐恢复，症状也逐渐消失，但再返高原时又可复发。

5.2 体征

紫绀是本病的主要征象，约95%以上患者有不同程度的紫绀，表现为口唇、面颊部、耳廓边缘、指(趾)甲床等部位呈青紫色，面部毛细血管扩张呈紫红色条纹，形成了本病特有的面容，即“高原多血面容”。眼结膜高度充血，舌质紫，舌苔厚而干裂，舌咽粘膜呈黑或青紫色，约17.7%的病人有杵状指，12.8%有指甲凹陷，部分患者有颜面和下肢浮肿，肝脾可肿大，心律一般规则，少数人心动过缓，或伴窦性心律不齐，大约20%的病例心尖区及肺动脉瓣区可闻及Ⅰ-Ⅱ级杂音、肺动脉第Ⅱ音亢进或分裂，血压可高可低，脉压差缩小。

5.3 辅助检查[23-30]

5.3.1 血常规

本病最重要的特征是血液中血红蛋白浓度和红细胞数异常升高。秘鲁(海拔3850m)报道的72例高原红细胞增多症患者的平均血红蛋白为23.5g/dL，红细胞压积为71%。青海报道平均血红蛋白为22.6g/dL，红细胞计数为6.95650万/mm3，红细胞压积为76.7%，红细胞为圆形、外形光滑、血色素饱满，呈大细胞高色素外观。白细胞总数及分类均在正常范围。约占1/3的患者血小板减少，并且表现为血小板分布宽度增高、平均血小板体积增大、大型血小板比率增加、平均血小板压积下降。

5.3.2 骨髓

一般为红细胞系增生旺盛或轻度增生或呈正常骨髓像，粒细胞系及巨噬细胞系无明显变化。青海报道海拔3 780 m地区红细胞增多症患者的骨髓像表现为红细胞系增生明显活跃，占有核细胞的33.3%。红系各期细胞增生活跃，部分红细胞成族出现，形成红细胞群，以中、晚幼红细胞居多，各期细胞大小不一，部分细胞核浆发育不平衡，呈巨幼样变，内质网、溶酶体少见，线粒体数量不增多，部分嵴排列紊乱、空泡变性、嵴模糊或消失。粒细胞及巨核细胞系无明显变化。电子显微镜下观察到粒细胞系各期细胞核膜完整，胞浆内有较多颗粒，线粒体丰富，部分线粒体有空泡，嵴模糊甚至消失，部分细胞核发育不平衡。总之，高原红细胞增多症骨髓像呈现红细胞系增生旺盛、幼红细胞比值增高、红细胞系分裂象增多、粒系减少。

5.3.3 胃镜检查

由于血液黏滞度增高、血流缓慢，既直接影响胃粘膜微循环，又因血液高凝状态而致毛细血管内血栓形成，使胃粘膜严重缺血缺氧，最终易致粘膜糜烂、出血和坏死；食管静脉显露、曲张、食管下段或贲门粘膜充血、糜烂；胃粘膜呈弥漫性增生结节及脐状病灶；十二指肠溃疡形成或伴有憩室。对21例高原红细胞增多症患者行胃镜观察发现，其主要表现为慢性糜烂性胃炎、慢性浅表性胃炎和胃窦部线形溃疡等，显微镜下约90%的人可见胃粘膜出血或出血斑，呈水肿样变，约81%的人呈粘膜糜烂坏死，少数人在组织学上有轻度肠上皮化生和增生性改变。

5.3.4 心电图和X线检查

单纯高原红细胞增多症一般不引起心电图改变或轻度改变，如QRS低电压、不完全性右束支传导阻滞或局限性右室内传导阻滞等。X线表现为肺纹理增多增粗、有的呈网状改变，未合并心脏及血压异常者心影可正常，若发生肺动脉高压和高原心脏病则出现右心室增大、肺动脉段凸出和右下肺动脉管径增大。

5.3.5 血气和肺功能检查

血气分析表现为显著的低氧血症和相对性高碳酸血症。与同海拔高度健康人相比，高原红细胞增多症患者pH和PaO2降低，PaCO2和A-aDO2增高。

高原地区由于空气稀薄、气体密度和气道阻力低等使肺功能各项指标较平原人群为高，如肺总量和肺静息通气量增加，功能残气量虽有增加，但由于肺总量增加，残气量仍在正常范围。高原红细胞增多症患者的肺通气和弥散功能均在正常范围，只是小气道功能出现轻度异常，表现为用力呼气中段流量(FEF25%～75%)、闭合气量(CV/VC%)等降低。由于吸烟，空气干燥、寒冷等因素刺激气道，使呼吸道粘膜防御功能下降，易发生上呼吸道感染。另外，过度换气肺通气量增加，使肺泡膨胀，出现代偿性肺气肿，最终导致肺组织弹性回缩力减退，肺顺应性及气道阻力下降。

5.3.6 眼部检查

由于血液黏度高，血流缓慢导致视网膜、视神经、睫状肌等组织供氧不足，眼底镜可看到视网膜动静脉发绀、扩张、弯曲；视盘充血、水肿；眼结膜及球结膜高度充血，扩张及弯曲。

6.诊断[1]

6.1 西医诊断标准

症状：头痛、头晕、心悸、气短、乏力、紫绀、手脚心发热、肌肉关节疼痛、食欲差、注意力不集中、健忘，以及女性月经不调、男性阳痿、性欲减退。

体征：紫绀；红细胞、血红蛋白增多(女性Hb≥19g/dL，男性Hb≥21g/dL)；严重的低氧血症；肺动脉高压(非必需的)；心脏功能减退(非必需的)。

危险因素：有高原病既往史；低氧通气反应降低；睡眠呼吸暂停和呼吸不全；超重；绝经后。

6.2 排除标准

(1)病人有下列慢性肺病者应予排除，肺气肿、支气管炎、支气管扩张、肺泡纤维变性、肺癌等。

(2)慢性呼吸功能紊乱或某些慢性病变而引起的低氧血症，并导致继发性红细胞增多的。

(3)真性红细胞增多症。

(4)居住在海拔低于2 500 m地区的人群。

7.中医辨证分型[19-20、31-57]

7.1 气虚血瘀

主症：面色晦滞，胸闷，倦怠乏力，少气懒言，睡眠差，口唇面部紫绀。

次症：心悸，气短，精神差，纳差。

舌象：舌淡紫，有瘀斑、瘀点。

脉象：脉沉涩。