嗜酸性粒细胞性心肌炎1例

王明晗，严力远，张弛，赵欣

作者单位：1 215000 苏州,苏州大学附属第一医院心内科

嗜酸性粒细胞性心肌炎是一种罕见的以嗜酸性粒细胞浸润为主要特征的心肌炎，常伴有嗜酸性粒细胞增多症，及其导致的心肌坏死、血栓并发症和心内膜心肌纤维化。患者临床表现多样，轻者可无明显症状，重者为急性爆发性心肌炎或慢性限制性心肌病。心内膜心肌活检是其诊断的金标准，心脏磁共振可进行辅助诊断。病因治疗是主要治疗方法，多数患者病因不明，首选激素治疗。以下对苏州大学附属第一医院收治的1例嗜酸性粒细胞性心肌炎患者进行报道。

1 病例

患者男性，90岁，因“反复中上腹痛4 d”于2018-4-27入院。患者入院前4 d内反复出现中上腹疼痛，呈阵发性，自认为“胃食管返流”发作，自服“泮托拉唑肠溶片、铝碳酸镁片”后不缓解。于4-27至我院急诊，心电图（图1）示Ⅰ度房室传导阻滞；房性早搏；V1～V2导联ST段抬高0.1～0.2 mV，QRS波呈QS型。实验室检查：高敏肌钙蛋白T （hs-cTnT）496.9 pg/ml，肌红蛋白（Mb）208.0 ng/ml，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）5420 pg/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 15.08 ng/ml。初步诊断为急性心肌梗死，予以拜阿司匹林300 mg、波立维300 mg行双抗血小板，低分子肝素抗凝治疗后转至我科。患者既往高血压病30年，自服“安博维0.15 g/d、拜新同30 mg/d”，血压控制尚可。胃食管返流3年，多于清晨发作，呈中上腹疼痛，服用“泮托拉唑肠溶片、铝碳酸镁片”20 min后可缓解。“哮喘”病史3年余，曾有“丝虫病”史。60年前行阑尾切除。否认“糖尿病、肾病、乙肝、结核”等病史。体检：T 36.5℃，P 82 次/min，R 14 次/min，BP 160/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者神志清，精神可，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率82 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。双下肢无水肿。辅助检查：肌酐（Scr）216.5 umol/L；血钾（K+）5.61 mmol/L。

图1 患者入院时心电图

入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）急性心肌梗死 KillipⅠ级；②2级高血压病；③慢性肾脏病4期；④高钾血症；⑤胃食管反流；⑥阑尾切除术后。予以拜阿司匹林100 mg/d、波立维75 mg/d双抗血小板，低分子肝素2000 U/d抗凝，立普妥20 mg/d调脂，倍他乐克缓释片23.75 mg/d抑制心室重构，安博诺12.5 mg/d控制血压，抑酸护胃等治疗。于4月28日完善相关检查：WBC 13.07×109/L，EO 5.48×109/L，嗜酸性粒细胞百分比（EO%） 41.9%。hs-cTnT 837.7 pg/ml，Mb 187.2 ng/ml，NT-proBNP 7699 pg/ml，CK-MB 8.75 ng/ml。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.23 mmol/L，Scr 206.2 μmol/L，白蛋白32.2 g/L。其余检查无明显异常。心脏超声（图2）：LVEF 68%，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，轻度肺动脉高压42 mmHg，极少量心包积液。CT示：左肺尖陈旧性结核；主动脉及冠脉粥样硬化，心包积液；左肾萎缩，双肾囊肿。冠状动脉造影未见明显异常。

患者5月4日复查心脏超声（图3）示：LVEF 42%，左室壁增厚，左室收缩幅度减弱。住院期间精神不佳，嗜睡，反复发作阵发性房颤，可自行转复。多次复查EO升高（7.41×109/L），hs-cTnT持续升高（3443.0 pg/ml），NT-proBNP持续升高（32202 pg/ml）。患者嗜酸性粒细胞异常增高，近期无可疑药物及过敏原接触，结合患者心肌损害、心功能持续恶化，无常见心肌损害原因，且外周血嗜酸性粒细胞持续升高，遂诊断为嗜酸性粒细胞性心肌炎。建议完善骨髓穿刺及心内膜心肌活检，家属因患者高龄及经济原因拒绝。经与家属沟通后，自5月4日起，予以甲强龙60 mg/d（5月8日减量至甲强龙40 mg/d，5月11日减为30 mg/d，5月14日改为美卓乐20 mg/d）；低分子肝素抗凝（后改华法林口服）；替卡西林抗感染；利尿等治疗。治疗后患者精神状态渐改善，复查hscTnT 1220.0 pg/ml，NT-proBNP 5086 pg/ml，EO 0.15×109/L，可见肌钙蛋白、脑钠肽及外周血嗜酸性粒细胞下降明显，5月14日复查心脏超声（图4）：LVEF 56%，左房稍增大，室间隔稍增厚，主动脉瓣口最大血流速度稍增快，左室壁总体应变值降低。经上述治疗后患者好转出院。半年后患者因嗜酸性粒细胞再度升高及心力衰竭死亡。

图2 4月28日患者心脏超声

图3 5月4日患者心脏超声

图4 5月14日患者复查心脏超声

2 讨论

本例患者高龄男性，既往有“哮喘、丝虫病”病史，因中上腹痛就诊，肌钙蛋白、白细胞和嗜酸性粒细胞、超敏C反应蛋白升高，心电图示胸前导联ST段抬高，但冠脉造影未见明显异常，住院期间心肌损害进行性加重，心功能持续恶化，且无常见心肌损害原因，故临床诊断为嗜酸性粒细胞性心肌炎（EM）。EM是一种十分罕见的以嗜酸性粒细胞浸润为主要特征的心肌炎，常伴有嗜酸性粒细胞增多症[1-3]及其导致的心肌坏死、血栓并发症和心内膜心肌纤维化[4]。EM与过敏反应，嗜酸性粒细胞性肉芽肿伴多血管炎（EGPA) ，高嗜酸性粒细胞综合征（HES），骨髓恶性克隆性增生，寄生虫感染，恶性肿瘤等有关[3]。少数EM病因不明，称为特发性EM。目前认为嗜酸性粒细胞脱颗粒释放嗜酸性阳离子蛋白（ECP）及主要碱性蛋白（MBP）介导心肌损伤[5]，继而激活心肌肥大细胞导致心肌纤维化[6]。EM临床表现多样，以胸痛起病者易于误诊为心肌梗死，有时表现为急性爆发性心肌炎或慢性限制性心肌病[7]。本病发病率低，诊断困难，病死率高，因此有时于尸检发现[8,9]。国外研究表明[3]，EM多发于27～53岁的青壮年人群，可合并有哮喘、过敏史及自身免疫性疾病；常表现为呼吸困难、胸痛及恶心、疲劳、肌肉酸痛等非特异性症状；心电图多表现为ST段抬高，或其他ST-T改变；实验室检查可见肌钙蛋白、C反应蛋白、白细胞和嗜酸性粒细胞升高；心超可见LVEF下降。本例患者心电图示胸前导联ST段抬高，心肌损伤标志物升高，初诊为心肌梗死，完善冠脉造影后排除。患者进行性心肌损害伴外周血嗜酸性粒细胞升高，故诊断为EM。心内膜心肌活检见嗜酸性粒细胞浸润是诊断EM的金标准，一般根据实验室检查如肌钙蛋白、外周血嗜酸性粒细胞升高和影像学检查，尤其是心脏磁共振即可诊断[3]。本例患者因肾功能不全未行心脏增强磁共振，建议骨穿、心肌活检，但患者家属拒绝。EM的治疗依赖于全面病情评估及确切的病因学诊断[4]。嗜酸性粒细胞反应性增生所致的EM，如寄生虫感染相关的EM可使用抗寄生虫药治疗，EGPA相关的EM可使用激素或免疫抑制剂环磷酰胺治疗。伊马替尼可用于骨髓克隆性增生相关EM的治疗[10]。过敏反应相关性EM建议停止接触过敏原，停用相关药物，静脉大剂量激素治疗[11]。特发性HES首选激素治疗。本例患者无以上常见EM的病因，考虑特发性EM，予以静脉大剂量激素治疗，患者精神状态渐改善，复查肌钙蛋白、脑钠肽及外周血嗜酸性粒细胞下降明显，证实EM的诊断。部分EM患者心脏超声可见心腔内血栓的证据，提示可能需抗凝治疗[3,12]。