原发性血小板增多症并发急性心肌梗死2例

殷思诺，王丽

（石河子大学医学院第一附属医院，新疆维吾尔自治区 石河子 832000）

1 病例资料

例1男，48岁。此次以“胸痛4天”为主诉于2017年2月2日入院，2014年有脑梗死，遗留视野缺损；原发性血小板增多症病史多年；否认“高血压病、冠心病、糖尿病”病史；2016年12月5日于我院血液科骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒红二系未见明显异常，大巨核细胞易见，血小板多见，骨髓增殖性疾病-特发性血小板增多症MPN-ET可能性大。活检示送检物主为成熟红细胞，局灶可见少量造血细胞，幼红细胞比例增高，巨核细胞增生较明显活跃，偶见胞体大核分叶多巨核细胞，请结合临床及相关检查综合考虑 2.骨髓增殖性肿瘤（MPN）不排除，建议检测JAK2/V617F、MPL、CALR等相关基因 3.如有必要请换部位再次送检。W515K/L突变型：阴性。JAK2/V617F基因型：阳性。BCR/ABL(P210)：阴性，BCR/ABL(P230)：阴性。原发性血小板增多症诊断明确，羟基脲1.0g QD口服治疗；体征：叩诊心界临界，余无阳性体征；急诊科查心电图示窦性心律，下壁心梗，ST-T改变；入院查血小板计数554x109/L；2017年2月6日行冠状动脉造影，结果见：前降支、回旋支未见明显狭窄；右冠近段闭塞。选择JR3.5指引导管，选择Runthough导丝通过闭塞病变送达右冠远端，选择2.5mm球囊6atm预扩张，再次造影见右冠远端显影，见右冠血栓负荷严重，给予血栓抽吸导管抽吸，效果欠佳，改用5in6导管多次抽吸，右冠仍可见较多血栓，右冠血流TIMI3级，遂决定择期行支架植入术。2017年2月21日再次行冠状动脉造影，结果见：LAD，LCX通畅，右冠闭塞，选择JR4.0指引导管，Runthrough导丝顺利通过病变，血栓抽吸导管抽吸，发现右冠满贯血栓。术后给予替罗非班抗血小板治疗48H后，口服阿司匹林、氯吡格雷及阿那格雷抗血小板治疗；出院后血小板计数维持在260x10^9/L，分别于20170320及20170710再发两次急性心肌梗死，血小板计数在正常范围内，未给予支架植入术，考虑患者满贯血栓，三联抗血小板基础上，加用新型口服抗凝药达比加群酯对症治疗；此后随诊未再新发心肌梗死。

例2男，77岁，既往有胆囊炎病史、肾结石、慢性胃炎病史。本次以“突发胸闷、胸痛10小时”为主诉于2019-06-01入院。急诊科心电图回报：窦性心律，下壁心梗，ST段改变。血小板计数610×109/L。急诊PCI示：右优势型，左主干开口及体部未见明显狭窄，重度钙化，尾部局限性狭窄约60%，延续至前降支开口及近段，TIMI3级；左前降支根部局限狭窄90%伴重度钙化，全程多处不规则狭窄，TIMI3级；左回旋支开口及近段局限性狭窄约60%，TIMI3级；右冠状动脉近段完全闭塞，TIMI0级。对右冠状动脉行PCI，选择JR4.0GC成功到达右冠状动脉开口，13:00分SION导丝成功通过闭塞病变处到达血管远端，选择美敦力抽吸导管于闭塞处抽吸约60mL血液后，重复造影弥漫性狭窄约50%-90%，TIMI3级；13:04分先选择美敦力Sprinter Legend预扩张球囊（2.5mm×20mm）于病变处预扩张（12atm，6s，1次）后，再选择乐普支架（3.5mm×36mm）精确定位后以14atm释放；最后选择美敦力NC Legend扩张球囊（3.5mm×15mm）于支架内近段扩张（18atm，6s，1次）后，重复造影,支架贴壁可，TIMI3级，考虑患者高龄，本次因急性下壁心梗入院，于右冠植入支架一枚，建议近期由院外专家对前降支行PCI术。出院复查血小板计数350×109/L。

2 讨论

本文报道的病例均符合 ET WHO 诊断标准，诊断明确。符合 ET 并发 AMI的临床特点；例1患者有脑梗史，先于心脏症状，符合血栓的特点（最常见的发生部位是脑血管，其次是冠脉）。经联合阿那格雷，加强抗血小板治疗后ST段回落至基线；患者无长期大量吸烟及高血压等危险因素，为 ST 段抬高型心肌梗死，发病时间4天，暂不行急诊PCI。从 AMI再灌注治疗角度考虑，溶栓对ET 并发 AMI效果欠佳，故应选择择期PCI术。冠脉造影示右冠闭塞，满贯血栓，无支架植入适应证，给予氯吡格雷+阿司匹林+阿那格雷强化抗血小板治疗，此后患者两次新发急性心肌梗死，为下壁心肌梗死及前侧壁心肌梗死，未行冠状动脉造影术，考虑患者心肌梗死面积广泛，血栓栓塞所致，强化抗血小板治疗基础上加用新型口服抗凝药，此后未再发心肌梗死，亦无严重出血，预后良好；既往研究[1]表明在有ACS表现的年轻人中，MPNs应该被考虑，尤其是在没有冠状动脉粥样硬化病变的情况下。注意冠状动脉内血栓事件中出现的血细胞计数异常也很重要。早期诊断和治疗MPNs对预防血栓事件的复发至关重要，并可降低与血栓并发症相关的死亡率和发病率。例2高龄，合并多支冠状动脉病变，给予羟基脲联合冠心病药物治疗，术后再次出现ACS事件。

ET 并发 AMI多为右冠病变，以血栓病变多见，一般溶栓剂效果欠佳，需加强抗栓治疗及联合羟基脲治疗。抗血栓治疗，尤其是抗血小板治疗，对于符合现行临床指南的急性冠脉综合征患者来说，当然是必要的。在以前的研究中，与单独使用细胞还原剂和抗血小板药物相比，使用细胞还原药物和抗血小板药物可降低复发风险[2]。

血管重建术在这些患者中似乎只有有限的疗效，因为大多数患者很少或根本没有发现动脉硬化狭窄。在充分抗血小板和/或抗凝治疗的情况下，可通过抽吸和血管成形术治疗冠状动脉血栓。最好在PCI术前进行细胞减量，以防止因血小板聚集和活化而引起的无复流现象[3]。Kumagai等[4]报告一位已诊断为急性冠脉综合征（ACS）并接受冠状动脉血栓切除术和远端保护的患者。与药物洗脱支架相比，裸金属支架可以降低支架内血栓形成的风险。有研究证明单纯血栓切除术足以治疗冠状动脉阻塞[5]，强调了评估除动脉粥样硬化以外的罕见心肌梗死原因的重要性，内科医师和心脏病学家应意识到原发性血小板增多症是心肌梗死的已知原因，尤其是在没有潜在心血管危险因素的患者中。本文案例患者右冠满贯血栓，未行PCI术，接受充足的抗血小板治疗，仍反复出现急性心肌梗死后，加用新型口服抗凝药物达比加群酯，未再出现新发心肌梗死，充足的抗血小板联用抗凝药物可能起了重要作用。

最近研究表明急性冠脉综合征患者血栓形成与血小板表面TLRs相关，进一步研究表明，阿司匹林和替格瑞洛的联合抗血小板治疗不能完全抑制 TLR激动剂引起的血小板活化，表明目前的抗血小板治疗不能完全抑制血小板 TLR 引起的血小板活化，血小板 TLR通路可能是抗血小板治疗后的替代性血小板激活途径，有助于 AMI 患者发生再发缺血性心血管事件[6]。

ET并发AMI应注意：（1）采用阿司匹林、氯吡格雷联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂及长疗程的低分子肝素抗凝治疗，有效防止血栓形成；（2）联合羟基脲，减少血小板数量及黏滞性，阿那格雷虽可有效减少血小板数量，但潜在的慢性内皮功能障碍和不良的内皮重塑可能是其致命心血管事件的诱发因素[7]；（3）血栓负荷大且无合并其他冠状动脉病变患者，可行血栓抽吸同时加强抗血栓治疗，反复再发心肌梗死者，可联用新型口服抗凝药物减轻血管内血栓负荷，待血小板控制在安全范围且血栓风险降低后，择期再行冠脉造影和必要时PCI术。（4）既往无心血管疾病的年轻患者，可考虑行单纯血栓切除术解除冠脉阻塞；（5）大多数 ET 患者经治疗后冠脉造影显示病变并不严重，无需行 PCI，药物治疗即可；（6）合并多支冠状动脉病变且合并多项冠心病危险因素患者，此次心梗发作罪犯血管由右冠所致，血栓负荷尚可，应考虑急诊PCI术，改善心肌缺血，其他病变血管可在加强抗栓治疗后择期开通。