浅析以痰湿为主要病机的银屑病治疗

周红梅 蔡玲玲 李元文 张丰川 吴希玲 蒋丽媛 聂颖 孙铭梓 刘营

银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，近年来患病率逐渐上升。银屑病在古籍中属于“干癣”“顽癣”“白疕”等范畴，医家多从风、湿、虫、毒等角度认识。王丽等[1]、蒋蔚等[2]结合地域气候特点，认为外感寒湿，与气血相搏，致皮肤失于濡养，是银屑病主要病机，辨证上侧重外湿致病，较少讨论内生痰湿对银屑病的影响。随着研究的深入，更多临床证据支持银屑病与痰湿密切相关。张广中等[3]对2651例寻常型银屑病中医证候构成情况进行临床流行病学调查，发现银屑病所有兼夹证中，夹湿患者占42.7%。姜桂仙等[4]调查了北京地区660例寻常型银屑病患者的中医体质分布，其中痰湿质159例(24.1%)。痰湿长期潜伏于体内，影响机体的正常生理功能，逐渐形成痰湿体质。以上数据表明，部分银屑病患者以痰湿为发病基础。本文主要探讨银屑病痰湿病机的形成、证候鉴别及治疗用药。

1 银屑病痰湿病机的形成

1.1 银屑病患者本身脾虚产生痰湿

《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，讲述了津液在体内的生成、输布及排泄过程，脾不散精或肺不肃降都会导致津液代谢失常而生痰湿。脾喜燥恶湿，主运化水谷精微和水液，脾运失常则生痰湿。《诸病源候论·虚劳痰饮候》言:“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故有痰饮也。”素体脾虚或过劳伤脾，或过食肥甘厚味及生冷食物损伤脾胃，或因疾病长期情绪紧张、烦躁致肝气偏亢横克脾土，均可致脾脏运化失常，津液输布障碍，留而为湿，湿聚为痰，痰湿阻遏脉络、肌肤，出现潮红斑块、黏腻鳞屑等表现。

1.2 治疗过程中过用寒凉药物伤阳气形成痰湿

临床上银屑病血热证多见，故医家多从血热辨治银屑病，部分医家在早期过投清热解毒等寒凉药物，郁遏阳气，或患者治疗期间久服清热凉血之品，或久居阴寒之地，耗伤人体脾肾阳气。痰湿为阴邪，易伤阳气，失治误治则进一步损伤脾肾阳气。肾阳为一身阳气之根本，最易受伤，肾阳不足失其温煦气化功能，气血津液代谢失常，水湿不化，停聚而生痰湿。《瘟疫论补注》中云:“阳气愈消，阴凝不化，邪气留而不行。”当阳气亏虚，不足以气化时，体内痰饮、水湿等阴邪则凝而不化，留而不行，阻滞气血津液的输布，进而加重痰湿这种病理状态。《黄帝内经》载：“血气者喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”血气得温则脉道通畅，遇寒则凝滞不行，阳虚生寒，或阴寒内盛，气血瘀滞不畅，形成瘀血，痰湿瘀阻于皮肤腠理，气血津液不能正常敷布，产生干燥肥厚皮损，反复不愈。

2 痰湿证银屑病的鉴别

周冬梅教授在临证中观察到以痰湿为主要病机的银屑病患者典型表现除皮损肥厚、颜色暗红、鳞屑厚积、基底浸润严重、病情缠绵外，还常伴有胸闷、头重如裹、倦怠、形体偏胖，或咳嗽咳痰，舌暗，或有齿痕，苔白腻，脉滑或沉弱等症[5]。李祥林教授[6]、解发良教授[7]认为银屑病皮损缠绵难愈、鳞屑厚浊是痰湿为患，从痰湿治疗，效果显著。痰湿之邪可随气机升降，致病广泛，四肢百骸，脏腑经络，无处不到。一则影响脏腑功能、阻遏气机的升降出入，肺气不利则胸闷、咳嗽、咳痰；肝气不舒则紧张易怒、胁肋胀痛、嗳气、呃逆；痰湿困厄脾土，气机升降失常则头重、腹胀、纳呆、便溏，脾不能散精充身泽毛则倦怠。二则阻滞气血运行，“气为血之帅”，气滞则血行失畅，形成瘀血，瘀血亦可阻碍津液正常运行与输布而生痰湿。“湿性黏滞，重浊氤氲”，痰湿瘀互结，肌肤失于濡养，则出现头重如裹、暗红色斑块、鳞屑厚浊黏腻、基底浸润严重。痰湿致病，徐而不骤，潜伏于内，积久乃发，故病情缠绵。

3 临床从痰湿论治银屑病取得了较好疗效

3.1 健脾运脾，调理气机

对于银屑病患者本身脾虚生痰湿者，宜健脾运脾，调理气机。朱丹溪言：“脾气者，人身健运之阳气，如天有日也，阴凝四塞者，日失其所，理脾则如烈日当空，痰浊阴凝自散。”脾为生痰之源，针对脾虚湿蕴之证，不仅要祛除湿邪，更要重视中焦脾胃的调理，从健脾理脾来运湿祛痰，脾运有常则痰湿去。刘红霞教授通过观察分析新疆地区干燥寒冷气候及独特饮食习惯，认为当地银屑病病机是脾虚湿盛，自拟健脾解毒汤治疗[8]。闵仲生教授[9]从脾论治寻常型银屑病，认为脾虚湿蕴是寻常型银屑病的一种特殊证型，相较于其他证型的银屑病具有病程久、缠绵不愈、反复发作等特点，自拟健脾祛湿汤，以藿香、佩兰醒脾化湿，白术、茯苓、薏苡仁等健脾祛湿。王莒生认为银屑病静止期皮肤干燥瘙痒、增生肥厚是顽湿结聚，阻滞气机，精微气血不能濡养皮肤的表现，以健脾助运祛湿立法治之[10]。脾为后天之本，气血生化之源。银屑病长期应用寒凉类药物具有损伤脾胃的风险，吴光炯教授在后期治疗过程中，常配伍白术、扁豆、薏苡仁、茯苓、党参等益气健脾渗湿之品顾护脾胃[11]。

痰湿为有形之病理产物，易阻滞气机，治疗时应重视调畅三焦气机，以中焦脾胃气机为中心。《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”明示临床遇到痰湿、水饮、肿满等病症，应以脾为大原则施治，此为常理，但单以健脾并不能完全解决临床所遇病症。路志正教授认为重视脾胃着眼在脾胃的中焦处位，重视脾胃气机升降产生的生理效应，倡导“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”的调理脾胃法，常获良效[12]。脾胃为气机升降之枢纽，升清降浊，与水液代谢密切相关。治疗时除健脾外，运脾醒脾、调理气机也至关重要，可配伍芳香苦温之药如藿香、佩兰、紫苏梗、厚朴、白豆蔻等燥湿化痰，助脾胃气机升降，中焦气机运动起来可以更好地发挥健脾化湿作用。肝肺气机也参与水液代谢过程，肝气疏泄可通利三焦水道，肝气条达，肺气肃降，则水道通调，痰湿不生。对于银屑病出现胸闷、咳嗽、咳痰等肺失宣降的症状时，酌情选用陈皮、桔梗、杏仁等宣肺降肺，复其通调水道之职，则痰湿得化。银屑病病程长，易复发，皮损影响美观，患者易产生紧张情绪，长期情绪不畅导致肝气郁结，肝失疏泄，三焦水道失于通利，气化不行，水液停留为痰饮，兼胁肋胀痛、嗳气、呃逆等肝胃不和症状时，常用柴胡、香附、泽泻、冬瓜皮、薏苡仁、茵陈、益母草、旋复花、代赭石疏肝利水、和胃降逆。

3.2 温化痰湿，恢复气化

对于治疗过程中过用寒凉药物伤阳气而生痰湿者，宜温化痰湿，恢复气化。《金匮要略》载：“病痰饮者，当以温药和之。”痰、湿为阴邪，无明显寒热之痰湿多采用温化痰浊法治疗。五脏六腑的功能离不开阳气的温煦、推动、气化、固摄，阳气宣通，则阴霾自散，周身不病。阳气不足或不通时，气化异常，痰浊水饮凝滞[13]。李杨帆等[14]治疗银屑病脾肾阳虚、水湿不化证，予附子理中汤健脾温阳化湿，待阳气来复，寒湿得化则疹退。脾肾为痰湿形成的关键脏腑，健脾、温肾，恢复其运化水液、温煦气化的正常生理功能，则痰湿不生。肖青林等[15]认为阳虚体质是银屑病发病的根本原因，以温补肾阳为法治疗银屑病，取效明显。《素问·阴阳应象大论篇》言：“阳化气，阴成形。”阳主动、主散，故化气，阴主静、主凝，故成形。当阴阳之间失去平衡，阳化气不足表现为脾肾阳虚运化水湿功能减退，水湿留滞，排泄减少，而阴成形太过则表现为痰饮、水湿、瘀血等有形病理产物的形成。“阳化气，阴成形”理论对临床疾病诊治有明显指导作用，临床上常用附子、干姜、白术、桂枝等健脾温阳之品以复阳化气功能，加入土茯苓、川萆薢等祛湿通络药抑制阴成形太过。

3.3 痰湿瘀同祛

对于银屑病痰湿病机形成后期，气血失畅，痰湿瘀结者，宜痰湿瘀同祛。痰湿的形成进一步阻滞气血运行及化生，气血运行不畅则留而为瘀，痰湿瘀互结于皮肤腠理，形成斑块经久不能消散。痰湿体质与血液流变学及甲皱微循环研究结果显示痰湿体质者存在微循环障碍，说明痰可挟瘀、痰可致瘀[16]。《血证论》有:“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”银屑病血瘀日久，亦可化为痰水，故治疗应痰湿瘀同祛，配以陈皮、半夏、海藻、山慈菇、瓜蒌、浙贝母、络石藤等化痰软坚、通络散结，以三棱、丹参、当归、泽兰等行气活血利水，病情顽固不愈可加鳖甲、地龙等血肉有情之品，加强通络散结之力。痰湿瘀久滞肌肤则蕴热，湿热相搏，氤氲成毒，痰湿、热毒相抟，遂致胶结难解，治疗宜清热除湿，化痰解毒，兼凉血活血。庄国康教授[17]寒热并用治疗银屑病血瘀证兼痰浊阻遏、营卫不和，寒热并用既可温化痰浊，又可凉血清热、活血化瘀。无形之热依附于有形之痰湿瘀，湿热相合，似油入面，难分难解，治疗时应着重除湿化浊，湿邪得除则热邪无所依附，易于清解。

4 结语

古医家多从外湿认识银屑病，随着对银屑病研究的不断深入，医者们逐渐认识到内生痰湿是银屑病常见的发病基础及病理状态，流行病学调查结果及医家临床经验说明银屑病痰湿病机是客观存在的。对于一些皮损顽固难愈，鳞屑黏腻，病程缠绵的银屑病，重点从痰湿角度辨治，疗效显著。这提示临床应重视银屑病痰湿病机的形成，治疗时有的放矢，进一步提高临床疗效。“正气存内，邪不可干”，正邪斗争贯穿疾病的始终，正气充足，则痰湿不生。银屑病患者在日常调护中，应限食肥肉、甜食、啤酒等肥甘厚味，注意保暖，顾护阳气，调畅情绪，保持心态平和。