补中益气汤异病同治验案举隅

石倩玮 庞博

补中益气汤是临床常用方剂，由“黄芪、甘草(以上各五分，炙)，人参(去节，三分)，当归身(三分)，橘皮(不去白，二分或三分)，升麻(二分或三分)，柴胡(二分或三分)，白术(三分)”组成，具有补益中气、升阳举陷之功效。目前临床常用于治疗因脾胃虚弱，清阳下陷所致内脏下垂、久泻久利、久疟诸症。笔者在临床中将该方拓展应用于多种疑难杂病治疗中，认为只有紧紧抓住患者的基础体质与主症病因二者之间的关系并结合辨治，方能有所突破，取得满意疗效。

1 补中益气汤拓展应用广泛

1.1 立方溯源

1.2 方药释义

方中以味甘微温的黄芪为君药，补中益气，升阳固表，《本草求真》言：“黄芪，入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最。”以补气健脾的人参、炒白术为臣药，《得配本草》曰：“肌表之气，补宜黄芪；五内之气，补宜人参”，李氏谓白术“除胃之热，利腰间血”，说明白术不仅有补益中气，气充阳升，清退虚热之效，其也可通过健脾燥湿之力通行血滞。佐以陈皮理气和胃，补而不滞；当归养血，与人参、黄芪共奏补气养血之功；少量升麻、柴胡有升阳举陷之效，助力黄芪以升提下陷之中气，其中升麻功效不仅在升阳一端，还有宣透解毒之效，两者共为佐使；炙甘草调和诸药。

1.3 各家拓展论述

李氏在方后也详细列述了“四时用药加减法”，对临床具有重要启发，使得补中益气汤的应用范围更加广泛。在李东垣之后，许多医家将该方应用于多种病症的治疗中，以善用补中益气汤而著称的当首推明朝薛己，他极重视后天脾胃及先天肾气，善用补中益气汤合六味地黄丸，所治病症范围极广，《内科摘要》中近半数医案运用补中益气汤。再如清代祁坤《外科大成》云补中益气汤治疗“疮疡元气不足，四肢倦怠，口干发热，饮食无味”者。傅山在《傅青主女科》产后编下卷“水肿”中记载以补中益气汤治疗“产后水气，手足浮肿，皮肤见光荣色”之症。还有一些名家受到此方启发而创制新方，如明代张景岳之举元煎，近代大家张锡纯之升陷汤，至今仍是临床效方。当然，补中益气汤也有其禁忌，如张景岳所言：“总之，元气虚极者，毫不可泄，阴阳下竭者，毫不可升，真火亏败者，毫不可用清凉。”[2]

基于以上论述，笔者通过临床实践发现，根据患者基础体质，结合其主症病因，发挥中医辨证论治优势，以补中益气汤为基础方加减配伍，针对一些疑难杂症确有良好的疗效。以下通过5则验案展开阐释，与同道共享，以彰显中医辨证论治及异病同治之妙。

2 验案举隅

2.1 中气虚陷不孕案

患者，女，24岁，2013年8月8日初诊。因“未避孕未孕2年”就诊。患者结婚2年未孕，夫妻检查均未见特殊异常，患者体胖(身高160 cm，体质量75 kg)，短气倦怠，头晕嗜睡，胸闷少食，白带量多，腰部困重，月经后期，量多色淡。舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉沉小滑。中医诊断为不孕症(中气虚陷，痰湿内阻，冲任失养)，治以补中益气，开痰散结，调补冲任。方用加味补中益气汤合苍莎导痰丸加减，黄芪30 g、党参15 g、升麻6 g、柴胡6 g、陈皮6 g、当归10 g、炙甘草10 g、半夏15 g、茯苓10 g、苍术10 g、香附10 g、蛇床子30 g、炒小茴10 g、煅紫石英30 g、川断15 g。服10剂后纳增，白带减少。继服10剂，诸症消失，月经恢复正常。又服10剂以巩固治疗。2013年11月27日告知已怀孕，后顺产1健康男婴。

按 不孕症中医临床分多种，如肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等证型。《傅青主女科》女科上卷“种子”中有专论“肥胖不受孕”，认为肥胖者外似健壮，内实虚损，脾土虚而气衰，气衰不能行水，不能化水谷充养身体，而精微化为痰涎饮湿之类，阻塞子宫不能受精，故当急补脾胃之气，泄水化痰，则阳气旺，痰湿去，易于受孕。本案即循以上所述之理，用补中益气汤加茯苓、半夏(合二陈汤)，即加味补中益气汤，可达“不必用消化之品以损其肥，而肥自无碍；不必用浚决之味以开其窍，而窍自能通”之效[3]。有临床研究报道，补中益气汤在调节生殖激素、提高妊娠率方面发挥积极作用[4]。

万密斋应用其所创“苍莎导痰丸”治疗“肥盛妇人，禀受甚厚”“躯脂满溢，闭塞子宮”所致“经水不调，不能成胎者”[5]，本案用之可在补中益气汤升补中气的同时，加强燥湿化痰之力。紫石英，《本经》谓之主：“女子风寒在子宫，绝孕十年无子。”张锡纯常用之“治女子不育甚效”，盖因“紫石英性温质重，且又色紫似血，故能直入冲任以温暖血分，俾妇人易于受妊。以治血海虚寒不妊者，诚为对证良药也”[6]。蛇床子，“能除妇人男子一切虚寒湿所生病”[7]，“令人有子”[8]。小茴香温任行滞，祛下焦之寒，川断补肝肾，强腰膝，“助气，调血脉，补五劳七伤……子宫冷”[9]。此案患者体丰，痰湿体质，胞脉受阻，加之中气虚陷，脾肾两亏，胞宫失养，冲任血海空虚乃致不孕。综上，本案以补中益气汤为基础化裁，升补中气，调补脾肾，则中气健，痰湿除，脾肾两旺，气血有源，则可自然受孕。

2.2 甘温除大热案

患者，女，31岁，2013年10月31日初诊。因“反复发热2月”就诊。患者每日上午10时发烧38.5℃，至次日清晨6时降至正常。曾输液30余瓶不效。来诊时倦怠懒言，纳少嗜睡，畏冷口淡，更兼双侧大腿憋胀疼痛，小便灼热发黄，脉沉数少力。中医诊断为发热(中气虚陷，清阳不升)，治以补中益气，升阳举陷。方用补中益气汤加味，炙黄芪15 g、人参12 g、炒白术12 g、当归9 g、陈皮6g、炙甘草6 g、柴胡3 g、升麻3 g、葛根10 g。药进1剂，即热退而精神转佳，双侧大腿憋疼感顿减，继服6剂巩固治疗，观察2周未再出现发热。

按 此案中气虚而下陷，下陷之阳郁于下，因而尿灼热，清阳不升，故郁而不散则发热，上午10时(巳时)发热者，脾不得主令也，晨6时热退者，借天阳春升之势郁热暂退。大腿憋胀疼痛，因“四肢属脾，脾者土热，热伏地中”，治当升补中气以开郁。李东垣谓：“弱为虚脉，为风热自汗，为阳虚气陷，又为阳陷入阴，为恶寒、内热筋劳、骨痿蒸汗、心惊神怯。”[1]此患者即李氏所谓：阳陷入阴，郁而发热，治以甘温以补中气，少佐甘凉辛散以清散郁火，可见桴鼓之效，甘温除大热之论诚可信也。其中葛根“味甘、平，性寒；无毒。可升可降，阳中之阴也”[1]。升麻有清热解毒之效，“升麻、葛根升阳气，行手足阳明之经，不令遏绝”，“善解肌热”[1]，升清降浊，发越郁热。

有学者也基于圆运动的五行理论探讨补中益气汤的上述治疗机理，认为该方能通过补益升降的中轴核心中土脾胃，可恢复阳气的正常升降运行，则热自除[10]。补中益气汤的退热作用，在现代医学研究中也多有论述，有研究证实该方能有效抑制体温升高，在减少热程、热势、发热峰值方面效果明显[11]，也有研究证实该方能影响气虚发热大鼠模型的免疫功能[12]。针对高热不退，现代医学用抗生素、消炎药不效，中医辨证准确，每收奇效。倘若一见高烧即清热解毒，则中医精髓丢弃殆尽。

2.3 土虚木摇案

患者，男，20岁，2014年3月13日初诊。因“四肢不时抖动半年”就诊。患者半年前无明显诱因出现四肢不时震颤，半月前因饮酒过量导致颤抖逐渐加重。来诊时面色萎黄少华，神倦懒言，纳少嗜睡，舌略淡少津，六脉弦而少力，右关更弱。询问曾服用镇静安神、补血及补钙药，但少效。中医诊断为颤证(肝脾两虚，土不荣木，兼中气虚陷)，治以培土荣木，升举中气，滋养肝肾。方用补中益气汤加味，黄芪30 g、党参30 g、炒白术30 g、陈皮10 g、当归20 g、炙甘草10 g、升麻6 g、柴胡6 g、龟板胶烊化10 g、阿胶烊化10 g、山茱萸30 g、枸杞15 g、炒白芍24 g、大枣10枚。服7剂后四肢颤抖明显减轻，纳增，精神转佳。上方继服7付巩固治疗，颤抖未再出现。1月后随访，未见复发。

按 临证见颤抖不止者，多先考虑肝虚风动，然肝虚亦有多种原因，有因失血，见肝血虚风动者，有因情志不遂伤肝，日久化火伤肝阴而致风动者，而此案则因患者素体脾虚，肝脾同居于中焦，脾胃为气血生化之源，肝所藏之血有赖于脾胃所资，若土虚不能荣木，又遇酒伤，湿困脾胃致脾胃更虚，又兼下陷之阳伤及肝肾之阴而致肝虚风动，筋失所养而挛缩抽抖。清代尤怡在《金匮翼》卷六“颤振”中论述“脾应土，土主四肢，四肢受气于脾者也。土气不足，而木气鼓之，故振之动摇，所谓风淫末疾者是也”正属此意。面色萎黄、神倦懒言、纳少嗜睡，脉少力而右关更弱，又脾主四肢，四肢颤抖，脾虚不荣之证确矣，六脉弦而少力而颤抖乃肝虚风动之象。因此，本案补中益气汤重用芪参术，健脾益气，升举中气，重用山茱萸、白芍，配合枸杞、龟板胶、阿胶，养肝柔肝，平肝熄风。现代也有许多医家认为脾为致颤之内源，强调治疗时固护脾胃，肝阴充足则肝阳潜藏，标本同治，临床方能收效[13-14]，这也从另一方面为补中益气汤治疗颤证提供参考依据。

2.4 阳陷伤阴骨痛案

患者，女，23岁，2015年7月30日初诊。因“全身骨痛7个月”就诊。既往患者自觉骨中灼热疼痛，昼轻夜重，两足心烧灼感明显，自述曾服补肾滋阴凉血药物60余剂少效，细询得知，刻下胃脘部不适，倦怠少神，嗜睡纳差，月经量少且后期，形体瘦弱，面部萎黄而干瘦无光泽，舌淡红少津，脉沉少力。中医诊断为骨痛(中气虚陷，火伏骨中)。治以补中益气，清散伏火，兼滋肾水。方用补中益气汤加味，黄芪15 g、党参15 g、炒白术15 g、当归10 g、甘草10 g、陈皮6 g、柴胡6 g、升麻6 g、丹皮10 g、地骨皮15 g、生地30 g、龟板胶烊化10 g、阿胶烊化10 g、冰片分冲0.3 g、生鸡蛋黄冲1枚。二诊述服上方1剂后，当晚骨痛即减，纳增，精神佳，骨中灼热感已甚微，继服6剂后，骨痛若失，叹中药神效。

按 肾者主骨，骨痛一证，有虚有实，有外感有内伤。如阴寒凝滞，痰瘀互结之骨痛，可考虑阳和汤；如天癸将绝，肾阴阳亏虚之骨痛，可考虑二仙汤；如风湿在肾，遍身骨痛，古人用芪术两活汤；此案为中气虚陷，下陷之阳灼伤肾精，骨失所养使然，昼轻夜重者，夜间阳陷更深也，治之急宜提补胃阳，使之出少阴，则中气复位，肾不受灼而精气可复，同时补肾阴而清骨中伏火则骨痛可愈。究其源，“脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气不营。阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减”[1]。患者素体瘦弱、月经量少，先后天皆不足，故脾病则下流乘肾，血亏更甚，土克水则骨病矣。因此，本案以补中益气汤升阳举陷，所加诸药，丹皮、地骨皮、生地为凉血滋水退骨蒸之要药；龟板胶、阿胶滋阴养血，配合生鸡蛋黄，有仲景鸡子黄汤之义，清养少阴；冰片辛窜力强，透邪清热，《本草分经》谓其“散火辟邪，消风化湿，风病在骨髓者宜之”，善治骨痛，此处用之少许，引经透邪，清热止痛，一药数功。

此案病机即与李东垣所说“阴火”密切相关，阴火解释众说纷纭，但纵观李氏全书，旁参学术传承源流，不难发现，阴火含义较多，临证多为本虚标实(标热)，或寒热错杂。脾胃升清降浊，春升之气不行，气血不畅，可郁而发热；土虚不能伏火，则相火上窜；阴火内陷，入脾土则肌热，入肾骨则骨蒸，入肝木则“上壅而目中溜火”；“阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分”，故亦可见阴血不足之虚热，案中用滋肾水、养阴血等法，即有此意。

2.5 腹中雷鸣下坠案

患者，女，44岁，2012年4月5日初诊。因“腹胀10年，加重1周”就诊。既往患者自觉胃部下坠10余年，感凉，近暖则稍缓，腹中鸣响如雷声，腹部常自觉胀及下坠，短气，眩晕，心悸，纳少，浮肿，倦怠嗜睡，四肢末端冰冷，脉沉小滑。中医诊断为痞满(中气虚陷，饮停中焦)，治以补中益气，健脾化饮。方用补中益气汤合五苓散，黄芪60 g、升麻6 g、柴胡6 g、党参6 g、炒白术6 g、陈皮6 g、炙甘草10 g、当归10 g，7剂，煎服。另：桂枝20 g、生白术、茯苓、猪苓各30 g、泽泻50 g，1剂，研末分6包，每天1包，分5次冲服，早晚用中药汤送服，上午、中午、下午用热水送下，每隔3.5小时服一次。患者服上方7剂后，腹中雷鸣音顿除，脐部下坠感明显减轻，腹中舒适非常，纳增，精神转佳，依上法继服2次，病愈特来告知，赞此方神效。

按 此证乃中气虚陷的常见症候，脾虚则中气虚陷，精微物质难以正常化生及输布，不循常道，则水湿不化而成饮邪，饮邪聚于肠胃中则中气更易下陷，形成恶性循环，使疾病迁延难愈。故治之必先升补中气，升清方能降浊，方用补中益气汤，有学者指出补中益气汤尤擅治具有脏器下垂、腹部坠胀等清阳下陷之症[15]，且已有研究证实补中益气汤能有效改善调节胃肠运动功能，改善消化功能[16]。另外，本案患者素体脾虚湿盛，以五苓散兼化饮邪，标本兼治，疏通胃络，疏利中焦气机，助补中益气汤调补脾胃。方中五苓散亦有用做汤剂者，然不如散剂效佳，这也彰显经方五苓散之神奇疗效与其独特服用方法有关联。愿我辈青年中医勤学经典，临证中抓住核心病机，灵活应用经典名方，定会获益良多。