基于阴火论探析糖尿病及其慢性并发症

高艺玮 马琰岩 杨丽 代广玉 戴娜 修丽梅

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一组多病因的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起的。本病及其慢性并发症已成为中国的常见病，对患者的预后、生存质量及经济负担等均造成了极大影响。中医学多将其归为“消渴”“脾瘅”“消瘅”等范畴。笔者整合李东垣多部著作中的学术观点，基于阴火论从理论上探讨了糖尿病及其慢性并发症的发病机制，结合现代研究指出本论在临床中切实可行，并归纳总结治则治法，以供临床参考。

1 阴火论内涵简述

李东垣是金元四大家中补土派的代表人物，在继承内经学术思想的基础上，根据其脾胃学说对阴火进行了深入阐发，后世将其归纳总结为阴火论，具有广泛的临床运用价值。东垣认为消渴发病乃是阴火伏于血中，消灼津血所致。“火”和“血”是阴火论中的重要概念。

1.1 阴火的产生本于脾胃气虚

阴火的始动因素和核心病机是脾胃气虚。东垣所谓之阴火，是指在脾胃气虚的基础上继发的邪火，可广泛涉及五脏六腑，虚实皆可，临床多以湿热、郁热、痰火、热毒等形式呈现[1]。脾胃气虚既是阴火产生的根源，也是基于此或濡养失司，或布散不行，而继发的心火炎上、肝肾相火旺盛以及阳气不升郁而化热等煽动阴火更旺的诱因。一言蔽之，阴火产生的过程中，以脾胃气虚为本，基于脾胃功能衰弱而产生的它脏亢盛之火及气机失调所致之火为标，且标能反过来加重本的羸弱，形成恶性循环[2]。

1.2 脾胃气虚，须得血养

东垣强调：“夫脾胃不足，皆为血病。”脾胃气虚是功能衰退的表现，应知其多为日久所伤，而非一日所得，功能的恢复赖于物质基础，故补气之时，还当重视补血，如此气血相互生化，方可源泉不竭。《兰室秘藏·脾胃虚损论》载：“况胃主血所生病，为所伤物者，有形之物也，皆是血病。”《脾胃论·脾胃盛衰论》中曰：“是阳气不足，阴气有余，故九窍不通，诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也。”血为有形之物，气为无形之用。阴血为气之母，不仅为诸气在体内的存在提供依附之所，也濡养填充了气，维持其正常的生理功能。若阴火煎熬血液，沸腾不安，则气无所依而逸散，不被供养而升发之力减弱。

2 基于阴火论阐释糖尿病及其慢性并发症的发病机制

糖尿病及其慢性并发症的发病机制可概括为“脾胃气衰，元气不足，血中伏火，消灼阴津，它脏受累，浊瘀酿毒，毒损络脉，变证丛生”。消渴为病是由于伏火煎灼，津血亏少所导致的，其继承《内经》“二阳结，谓之消”之说，在《兰室秘藏·消渴门》中进一步剖析：“夫二阳者，阳明也，手阳明大肠主津，病消，则目黄口干，是津不足也，足阳明胃主血，热则消谷善饥，血中伏火，乃血不足也，结者，津液不足，结而不润，皆燥热为病也。”东垣对目黄口干、消谷善饥等症状司外揣内，指出本病病位多责之于胃与大肠，呈一派燥热之象。

血中所伏之火是阴火的众多表现形式之一，究其根本是脾胃气虚。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，损耗元气，既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛……下焦包络之火，元气之贼也……火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得……或渴不止……盖阴火上冲……为渴……此皆脾胃之气不足所致也。”在饮食、寒温、情志等因素综合作用下，导致脾胃气虚，其运化无力，则水谷化生津血不足，元气无所禀而日衰；其布散不行，故精微下走肾间，一方面成为人体丢失的血糖；另一方面如火上浇油，使相火更旺[3]，出现反侮现象，使下焦阴火乘戾脾胃。体内阴火沸腾，煎熬血液，消灼阴津，而日久病消。

消渴一病本于脾胃，脾胃素有“持中央，运四旁”之功，与它脏的关系可概括为“至而不至，所胜妄行，所生受病，所不胜者乘之”[4]。脾胃一虚，子盗母气，当至不至，则心失濡养，反生阴火；心火一旺，子令母实，煽动肝火，土虚木乘，脾胃运化升降之力更弱，阴火更旺，郁热更重，气机失于调达，津液布散不能；脾虚不能散精以充肺，所生受病，肺失清肃，通调水道不利；所不胜者乘之是指肾水反侮脾土，结合前文已论述过的水谷精微下流肾间，催旺相火，这正是《脾胃论·脾胃胜衰论》所云：“下元土盛克水，致督、任、冲三脉盛，火旺煎熬，令水沸腾。”脾胃一虚，日久五脏受累而俱病。

脏腑经络皆无所受气而俱病，除各脏腑间原本的制衡关系被打破外，诸经络亦受累[5]。津液布散不利、水道不畅易凝浊而化生痰湿，气机郁滞阴火鸱张熏灼血液则易化瘀，浊瘀酿而为毒，毒损络脉，有形之邪滞留脉道不化，脉络痹阻不畅，可发为脉搏坚病。五脏搏坚脉早在《素问·脉要精微论篇》中即有记载，可作为糖尿病大血管、微血管并发症等病的参考[6]。

3 基于阴火论治疗糖尿病及其慢性并发症的理论依据

现代中西医对本病的研究结果也说明了阴火论这一学术思想符合临床实际。阴火论从古今医学沟通角度而言，可以视作与糖尿病炎症发病学说沟通的桥梁；从当代中医角度而言，其与当代医家提出的理论学说和证素学研究结果相符。

3.1 阴火论与糖尿病炎症发病学说的联系

中医学通常认为炎症与火有关，李东垣的阴火论可被视作是中医传统理论与现代医学糖尿病炎症发病学说沟通的重要桥梁。有研究表明，糖尿病及其慢性并发症的发生发展与多个炎症指标密切相关，如C反应蛋白、核转录因子-κB、白介素-6、白介素-8、白介素-10、白介素-12等[7]。

阴火论中脾胃气虚是诸症发生的根源。中医传统理论所指的脾胃系统之功与肠道十分相似，肠道可以消化和吸收营养物质，是阻止营养物质所产生的抗原和肠道微生物进入体内的重要屏障，也是体内最大的免疫器官。当代有学者提出，肠道慢性低度炎症相较于传统关注的全身性炎症对糖尿病病程进展影响更大，是2型糖尿病的一个重要危险因素，基于此，提出降低肠道慢性炎症有可能预防和治疗2型糖尿病的观点[8]。发生于肠道的慢性低度炎症，可以通过改变肠道屏障的通透性，影响肠道内分泌细胞的数量和分泌、脑—肠轴相关的神经调节信号通路等，从而促使2型糖尿病的发生发展。当代证素学研究也表明，低度炎症发生的重要条件为气虚或气滞，其主要病理产物为痰饮、瘀血，基本病理特征为痰瘀互结[9]。这些病理产物也是导致低度炎症持续存在、缓慢进展的致病因素。上述研究也佐证了“脾胃气衰，元气不足，血中伏火，消灼阴津，它脏受累，浊瘀酿毒，毒损络脉，变证丛生”这一发病机理。

3.2 阴火论符合当代中医临床认识

仝小林院士[10]将糖尿病的整个发生发展过程概括为“郁、热、虚、损”四个阶段。糖尿病的前期和早期，往往以郁热为主，当注重清泻火毒。葛根芩连汤已从中医基础理论、现代药理学研究等多方面被证实治疗糖尿病切实有效[11]。黄连解毒汤对降糖降脂有显著作用，同时可改善胰岛素抵抗、促进胰岛素分泌和抗炎因子白介素-4、白介素-10水平升高[12-13]。疾病发展到慢性并发症期(即“虚、损”的阶段)，浊瘀既成为了主要病理产物，也是加重诸变证的危险因素。证素学研究多支持此结论。如，李芮等[14]纳入糖尿病肾病患者134例分期后进行症状评分，从早期、进展期到终末期，其主要兼证多为瘀血、水湿、痰浊逐渐累加。李艺敏[15]研究指出，痰瘀互结是2型糖尿病动脉硬化的高危证型，痰瘀互结和血瘀气滞可能是其合并动脉硬化的重要病理机制。陈燕等[16]指出，痰、瘀、毒是导致糖尿病大血管病变的关键病理因素。

阴火论提示脾胃气虚既是“郁热虚损”这一过程的始动因素，也是后期变生浊瘀的核心病机。这一点既对临证未病先防与既病防变具有警示作用，也提醒无论是在前期中满郁热之象偏重时，还是后期浊瘀阻塞时，都不应被这一派实相掩蔽，需牢记其脾胃不足之本。同时，针对常用降糖药，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂等引起的胃肠道不良反应等问题，本论也不失为是一种解决思路。

4 基于阴火论治疗糖尿病及其慢性并发症的治则治法

补脾胃泻阴火升阳汤是《脾胃论》第一方，书中指出“后之处方者，当以此法”，东垣遣方用药的学术思想在其中得到了充分的体现。该方具体药味有：柴胡 一两五钱；甘草(炙)、黄芪、苍术(泔浸，去黑皮，切作片子，日曝干，锉碎炒)、羌活 以上各一两；升麻 八钱；人参、黄芩 各七钱；黄连(去须，酒制，五钱炒，为臣为佐)、石膏(少许，长夏微用，过时去之，从权)。其中黄芪、人参甘温以培补脾胃之虚，佐以黄芩、黄连、石膏等甘寒泻火之品平其阴火，苍术除太阴脾湿，以柴胡、羌活、升麻诸风药升阳散火恢复脾胃枢机，甘草调和诸药。东垣后续诸方，虽具体用药有所不同，但核心思想与此方无二，可概括为甘温补中、甘寒泻火、升阳散火等。此外，在本病的全阶段还应重视调畅情志，发展至慢性病发展阶段，要重视活血化瘀法的应用。临床医家效法东垣颇获验效。

4.1 补脾应寒温并用，重视升阳散火

东垣补脾治消法可细分为：甘温补中、甘寒泻火、升阳散火等。应用细则具体如下：(1)东垣补脾，甘温补中与甘寒泻火常相伴出现。经云：“劳者温之，损者益之”，脾胃气虚，多因饮食劳倦等日久而伤，应温而补之，如党参、黄芪等。阴火弥散，当甘寒泻之，佐以黄芩、黄连、栀子、知母、石膏等。这正是“有辛甘温药，非独用也，复有苦寒，大寒之剂，亦非独用也”，辛甘苦寒相配，药性合和而奏功。糖尿病发病之初，虽已同时见到脾胃元气均亏损不足，但需明确元气是因脾胃气衰而虚，其滋补也主赖于脾胃，恰如《脾胃论》所云：“真气又名元气，乃先天之精气也，非胃气不能滋之。”故补益之时，要分清主次，始终以补脾胃之气为根本。(2)补脾之时，东垣善同时升阳散火而复其气机，《脾胃论·脾胃盛衰论》载：“泻阴火，以诸风药，升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分”，喜酌加少量升麻、柴胡等体轻味薄之品，通过升发脾阳以恢复脾胃功能。

4.2 重视调畅情志，活血化瘀

情志与气机关系密切，无论是在糖尿病三级预防的哪一个阶段，对患者的心理疏导都是十分必要的。东垣十分重视调畅情志，《脾胃论·安养心神调治脾胃论》曰：“善治斯疾者，惟在调和脾胃。使心无凝滞，或生欢欣，或逢喜事，或大气宣和，居温和之处，或食滋味，或眼前见欲爱事，则慧然如无病矣。”同在本篇中亦提出：“夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。”

糖尿病发展至各种慢性并发症阶段时，应尤为重视活血化瘀通络之法，脾虚日久，经隧不通，东垣每佐以桃仁、红花、当归、全蝎等药。

4.3 防治应用举隅

法尊东垣，在本病的全过程中应时时注重脾胃的顾护。在预防阶段，要未兆以谋，对健康人群及潜在患病人群的教育强调要在日常生活里调养脾胃，保持情志舒畅。在糖尿病前期和早期阶段，察觉到虽临证多郁热之实相，但其始动因素为脾胃气虚，除清泻开郁外还需补脾益气，切不可呆补，要轻轻升散其阳气而复其功。此法可参考用于血糖不易控制，或出现其它伴随症状者。如潘秋等[17]运用升阳散火汤加减治疗脾虚型糖尿病性皮肤瘙痒症。到糖尿病诸多慢性并发症阶段，应尤为重视活血祛瘀通络之法。孙文东[18]立足阴火论拟方，以益气活血法治疗糖尿病下肢血管病变，试验结论表明患者C反应蛋白明显下降，胫前动脉内径改善，且无明显不良反应。修丽梅等[19]继承发扬名老中医赵永昌的学术思想，治疗糖尿病足时，临证大量使用黄连等清解热毒以降糖，酌加黄芪、党参等补脾胃之气，地龙、皂角刺、当归等行滞化瘀。当代医家们运用阴火论治疗糖尿病及其慢性并发症在临床中已获得颇多验效。

5 小结

李东垣的阴火论在当代临床仍然有极强的指导意义，为后世学者认识糖尿病及其慢性并发症提供了一种动态的视角。斟酌经典原文，可得出“脾胃气衰，元气不足，血中伏火，消灼阴津，它脏受累，浊瘀酿毒，毒损络脉，变证丛生”这一完整的疾病发生发展过程。提示在临证面对纷繁复杂的症状时，始终应注重顾护脾胃，常用方法可归纳为：甘温补中、甘寒泻火、升阳散火、调畅情志、活血祛瘀通络等。诸多现代医家以本论立法遣方治疗糖尿病及其慢性并发症和本病不同的伴随症状均获得验效。此法在临床上值得更为广泛的应用，其深刻的内涵还大有可发挥之处。