经外周静脉穿刺置入中心静脉导管留置时间研究现状

张星霞，胡艳杰，李 卡

四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川610041

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）技术是指经外周静脉(贵要静脉、头静脉、肘正中静脉、肱静脉等)穿刺置入，导管尖端送达上腔静脉的一种技术[1]，药物可通过中心静脉导管直接输入速度较快及流量较高的中心静脉，能够减轻高渗性或刺激性强的药物对血管壁的损伤以及反复穿刺给病人带来的痛苦，主要用于化疗、肠外营养支持或抗菌治疗等需要中长期接受输液治疗的病人。PICC最初由圣约瑟夫慈善卫生系统（Saint Joseph Mercy Health System）外科医生Hoshal等[2]报道，并于1975年首次应用于重症病人的全肠外营养支持[3]。1997年，北京协和医院率先将PICC技术引入我国[4]，并迅速得到广泛应用，2014年我国静脉治疗护理现状分析显示，98.5%的三级甲等医院使用PICC[5]。相比于中心静脉置管（CVC），PICC具有操作简单、置管成功率高、降低静脉炎及气胸等并发症发生率等优势，且留置时间长，具有更高的安全性[6-7]。PICC已成为临床最常用的实现中心静脉通路的设备之一，广泛应用于医院、社区医疗、家庭病床、慢性病等需中长期输液者，不仅是一种常见的医疗器械，也是现代医疗保健的重要组成部分[8]。

1 PICC留置时间

PICC非计划拔管率高，留置时间难以满足临床治疗需要，非计划拔管是指由于各种原因所引发的导管无法继续使用，在病人预定疗程之前拔除PICC导管。PICC留置时间主要取决于病人的治疗需要，多为1周至1年，甚至更长[9]，国内外均有PICC留置时间超过2年的报道。然而在临床实际应用过程中常由于各种影响因素造成非计划拔管，使导管的寿命提前终止，导致PICC导管应用时间缩短,增加病人反复穿刺的痛苦，造成医疗资源的浪费。研究表明，PICC置管后非计划拔管率高，留置时间难以满足临床需要[10-14]。

2 PICC留置时间的影响因素

2.1 PICC导管自身相关因素

2.1.1 PICC管道的材质影响留置时间 硅胶及聚氨酯导管为临床上应用最广泛的PICC导管,两种PICC导管置管后并发症发生率及留置时间均不同。研究证明，与聚氨酯材质的PICC导管相比，硅胶材质的PICC质地柔软，组织相容性好，能有效减少对血管壁的摩擦撞击，显著减少机械性静脉炎、血栓等并发症的发生，留置时间长，非计划性拔管发生率低[15-16]。邱群等[17]研究表明，聚氨酯材质导管置管后血栓发生率明显高于硅胶材质的导管，聚氨酯材质的导管血栓发生率为1.58%,硅胶材质导管血栓发生率为0.32%。一项系统评价显示，聚氨酯导管并发症发生率高于硅胶导管，硅胶PICC留置时间优于聚氨酯导管[18]。

2.1.2 导管的型号影响留置时间 不同型号的PICC导管并发症发生率不同，进而影响留置时间。王艳丽等[19]报道了224例肿瘤病人置入4Fr、5Fr导管的观察结果，其血栓发生率分别为11.11%（8/72）、17.50%（14/80）。导管内径越大，对血管内壁的刺激越显著，静脉炎、血栓等并发症发生率越高，因而可造成早期非计划拔管，缩短留置时间。

2.1.3 导管结构影响留置时间 不同结构的PICC导管并发症发生率不同。与单腔PICC导管相比，多腔PICC导管总体并发症及导管相关血流感染（CLABSI）、静脉血栓和导管堵塞发生率均明显增高[20]。Bahl等[21]研究结果显示，双腔/5F系导管相关性血栓发生率为13.50%，而单腔/4F系发生率为6.92%，表明直径较小的单腔导管是PICC导管置入时的首选。

2.2 PICC留置技术相关因素

2.2.1 PICC留置部位影响留置时间 上下肢或不同部位留置PICC，其并发症与留置时间不同。Elmekkawi等[14]通过比较新生儿重症监护病房上肢和下肢外周置入中心静脉导管的疗效，发现与上肢PICC置管相比，下肢PICC置管更容易发生提前拔管。张爱玲等[22]研究了上肢不同PICC置管部位对留置时间的影响，试验组在肘关节上3.5～6.0 cm置管，对照组在肘关节下2.0～4.0 cm置管，结果发现试验组PICC留置时间为91～465 d，平均287 d，而对照组留置时间为14～126 d，平均70 d。表明肘关节上部置入PICC管道留置时间优于下肢或者肘关节下部。

2.2.2 PICC导管尖端位置影响留置时间 美国静脉输液护士学会(INS)输液治疗实践标准推荐：PICC尖端应位于上腔静脉的下1/3段,靠近上腔静脉与右心房交界处。Goldwasser等[23]比较了新生儿PICC导管尖端部位对留置时间和并发症的影响，该研究中尖端位于上腔静脉、下腔静脉或头臂静脉时归类为中央型(central-PICC)，当尖端位于锁骨下静脉、腋窝静脉、髂总静脉或髂外静脉时归类为中间型(intermediate-PICC)，当尖端在更外周的静脉中时归类为外周型(peripheral-PICC)；研究结果表明中央型留置时间[（17.7±14.8）d]高于中间型[（11.4±10.7）d]和外围型[（5.4±2.5）d]，中央型并发症发生率（19%）低于中间型（38%）和周围型（60%），与沈萍等[24]研究结果类似。

2.2.3 PICC护理措施影响留置时间 PICC留置期间护理不当也是影响留置时间的重要因素，全方位的护理至关重要[10]。李瑞平等[25]通过探讨静脉治疗小组在肿瘤晚期病人PICC置管中的作用，将82例留置PICC的肿瘤病人随机分为两组，对照组采用常规护理（置管后定期检查、定期消毒、更换敷贴及相关组套、告知注意事项），试验组通过成立静脉治疗小组，对PICC穿刺流程及相关知识进行培训测试，并对病人进行生活指导及健康教育，结果显示试验组静脉炎、感染、血栓等并发症明显低于对照组，导管堵塞、移位、脱落等意外事件发生率也明显降低。周珍珍[12]研究显示，在PICC置管新生儿中，对照组即非干预情况下并发症发生率为18.64%，而干预组采取PDCA模式，加强PICC置管流程各个环节的质量控制并改进完善，并发症仅为3.39%，且留置时间明显长与对照组。因此，加强PICC置管期间的护理是减少并发症发生、延长留置时间的重要措施。

2.3 PICC留置后并发症 置管后并发症导致的提前拔管是影响PICC留置时间的主要因素。在没有出现并发症指证时，PICC可一直用作静脉输注治疗，不必换管[26]。研究显示，约30%的PICC会出现并发症[27]。并发症的发生会缩短导管留置时间，影响疗效，增加病人痛苦，严重影响病人生存质量，置管后出现静脉炎、导管阻塞、导管相关性血流感染等严重并发症对症处理无效的情况下应立即拔管，以确保病人安全[26]。朱雁等[28]研究影响PICC留置时间的因素，结果显示静脉炎发生率为7.0%，导管堵塞发生率为6.98%，静脉炎和导管堵塞是影响PICC导管留置时间的主要因素。赖丽君等[29]研究表示，肿瘤病人化疗间歇期PICC常见并发症发生率为14.9%。Govindan等[30]回顾性调查了52所医疗机构住院期间放置PICC导管的27 289例病人，其并发症发生率为0%～40.2%，中位数为14.1%，其中普通病房PICC置管后并发症发生率为12.56%，ICU并发症发生率为21.12%。

2.4 个人因素 病人生活方式、自身疾病、文化水平及居住条件等个人因素会影响PICC留置时间。技术性问题并非影响PICC留置时间的关键,病人年龄、病情、血管情况、输注药物类型、过敏情况、文化水平、居住地点、居住情况、活动强度、个人意愿以及复查频率是影响PICC留置时间的重要因素[11,31]。研究表明，男性、吸烟、高体质指数（BMI）、白细胞计数、含氟嘧啶的化疗是癌症病人PICC相关性静脉血栓的危险因素[32-33]。高程丹[34]研究表明，病人文化水平影响其对PICC的认知，文化程度越高，对知识的掌握情况越好。此外，独居或居住地在农村等偏远地区的病人可能会由于难以掌握导管护理技术或随访困难而放弃本该留置的PICC导管，导致提前拔管。

3 延长PICC留置时间的干预措施

3.1 成立PICC管理小组，规范操作流程，加强健康指导 我国目前主要通过成立PICC管理小组、采用集束化优质护理等措施规范操作流程以及加强健康指导，减少PICC相关并发症的发生，增加PICC置管病人的自我管理能力，延长PICC留置时间。李瑞平等[25]通过探讨静脉治疗小组在肿瘤晚期病人PICC置管中的应用效果，将84例病人随机分为试验组和对照组，对照组采用常规性PICC护理，试验组通过成立静脉治疗小组，对PICC理论知识及操作流程进行培训，对病人进行生活指导及线上健康教育，研究结果显示试验组并发症发生率明显低于对照组，且能够提高一次性置管成功率，增加病人的自我效能和PICC管理能力。王桂丽[10]提出针对PICC并发症的发生情况，采取针对性的护理措施，如健康宣教、穿刺前评估、PICC留置后的延续护理以及操作人员的培训，加强护理干预，以延长PICC留置时间。叶丽梅等[35]通过研究加强护士的专项培训对PICC并发症及留置时间的影响，发现PICC置管后病人并发症发生率降低,PICC留置时间明显延长，表明专项培训可提高护理质量,减少PICC病人置管相关并发症的发生,延长其留置时间。目前国内外已有多项针对PICC操作流程及其并发症预防的操作指南及共识[36-38]，关于PICC置管后护理及并发症防治的文献也较成熟，因此成立静脉治疗小组、加强护理人员培训、依照指南规范操作流程是减少PICC并发症发生、延长留置时间的基本措施。

3.2 改进PICC导管材质与性能 导管材质的改进是PICC研究新前沿。导管材质是影响PICC术后并发症发生的重要因素之一，抗菌、抗血栓等新型PICC导管能够明显减少并发症发生率，延长留置时间。

3.2.1 抗菌PICC导管的应用 浸有抗生素或消毒剂的PICC导管能够降低并发症，延长留置时间。一项Meta分析表示,涂有抗生素（如米诺环素、利福平等）或消毒剂（如氯己定等）的抗菌PICC能够降低PICC置入后并发症的发生率[39]。一项纳入5 372例PICC置管病人的大样本回顾性研究表明，相比于普通导管，涂有抗生素（如利福平/米诺环素）浸渍的抗菌PICC导管能够明显降低病人CLABSI发生率[40]。Rutkoff[41]通过对比涂有氯己定的PICC导管（干预组）与普通导管（对照组）的应用效果，结果显示对照组CLABSI发生率明显高于干预组，表明抗菌导管能够明显降低CLABSI发生率，且能够降低医疗费用。

3.2.2 抗血栓PICC导管的应用 在血栓并发症的预防方面，除三向瓣膜式PICC导管的应用外，国外学者已通过表面涂层技术发明了多种具有抗血栓功能的新型PICC导管。美国学者以聚乙烯醇（PAV）作为亲水涂层，制作可长期使用的抗血栓PICC导管HydroPICC™，动物实验表明，与普通聚氨酯PICC相比，PAV HydroPICC™能够减少血小板积累[8]。AngioDynamics（纽约昆斯伯里）公司研发的新型抗血栓导管（BioFlo®PICC）能够降低血小板黏附，具有较好的抗血栓效果和生物相容性[8]，其效果在临床试验中也得到验证。Kleidon等[42]通过随机对照试验验证BioFlo®PICC在儿科中可行性，对照组采用传统的聚氨酯PICC，试验组采用BioFlo®PICC，实验结果表明，BioFlo®PICC能够明显降低PICC置管期间并发症的发生率，生存曲线（Kaplan-Meier）表明BioFlo®PICC具有更长的无并发症生存期，且在提前拔管率、置管时间和血栓形成、导管堵塞、导管破裂等并发症发生率以及插管难易程度和员工满意度方面均优于聚氨酯PICC，表明BioFlo®PICC具有更高的安全性。

4 小结

PICC留置术后并发症发生率高，非计划拔管发生率高，留置时间难以满足临床需要，导管材质及构造、护理技术、并发症及个体特征均是影响PICC留置时间的因素。目前我国针对PICC留置时间的研究多集中于现状描述、危险因素分析及置管后并发症的预防、治疗和护理措施，强调通过规范操作流程减少并发症的发生，但难以从根本上解决并发症发生率高的问题。国外研究在抗菌、抗血栓等新型材料方面虽然有相关报道，但尚未确定产品的有效性、效益和安全性，因此仍缺乏可用的新型设备。导管材料的改进是PICC研究的新前沿，也是我国PICC研究的新方向，因此有必要通过“医工结合”等进行多学科合作，针对PICC管道材质或性能的改进，共同研发可以减少创伤应激反应、降低并发症发生率的PICC管道，以延长管道的留置时间，减少病人反复穿刺的痛苦，提高病人的生活质量。