1例原发性肝癌相关的乳糜性腹水诊断治疗

摘要：目的 通过对原发性肝癌合并乳糜性腹水探讨原发性肝癌引起的乳糜性腹水的诊治方案。方法 明确乳糜性腹水病因选择合理的治疗。结果 原发性肝癌并发乳糜性腹水明确病因采取保守联合放化疗或者手术治疗可有较好的疗效。结论 恶性肿瘤导致的乳糜性腹水病因多样，应准确诊断选择合理的治疗方案。

关键词：原发性肝癌，乳糜腹水，诊断，治疗

【中图分类号】R73  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--01

1.病例资料

患者，女，60岁，因间断腹胀1年余，于2021年4月24日入院。有肝硬化病史一年多。患者自述因腹胀在外院住院10次。每次治疗期间均行腹腔穿刺置管治疗，并送行腹水常规及生化检查，显示渗出液和腹水脱落细胞均未见恶性细胞。体格检查：P 70 次/分钟，BP 100/70 mmHg。皮肤和巩膜没有变黄，没有肝掌或蜘蛛痣。心肺未见异常。腹部肿大，肚脐周围及腹围105厘米，最大腹围112厘米，腹壁静脉暴露，全腹无明显压痛，反跳痛，腹肌强韧，肌紧张，肝脾触诊不满意，墨菲征阴性，活动性浊音阳性，双下肢轻度凹陷性水肿。入院后行腹部CT平扫：肝硬化、脾肿大、腹水、腹腔穿刺置管引流治疗，腹水常规、生化、脱落细胞检查。常规腹水：白色外观，李凡达试验（++），白细胞计数20×106/L。腹水生化：总蛋白24.5 g/L，葡萄糖7.15 mmol/L，乳酸脱氢酶52.00 U/L。腹水中脱落细胞：少量间皮细胞，无非典型细胞。AFP 82ug/L。肾功能：尿素氮9.73 mmol/L，尿酸599 N，mol/L。尿液潜血（+++），蛋白质（+++）。入院第3天肝功能+血脂：丙氨酸氨基转移酶8 U/L，天冬氨酸氨基转移酶20 U/L，总蛋白40.6 g/L，白蛋白23.0 g，甘油三酯1.38 mmol。同时检测腹水试验：腹水外观呈白色混浊，总蛋白18.3g，白蛋白86g，三酰甘油5.53 mmol/L，总胆固醇1.28 mmol/L，游离脂肪酸0.21 mmol/L，診断为乳糜腹水明确，为进一步明确胸腹腔淋巴管结构是否异常，进行腹部CT检查提示：腹腔大量积液，肝脏形态欠规则，肝内可见大小约3.5cm×4.5cm大小稍低密度影，腹腔内未见明显淋巴结长大。考虑积液未引起因下肢淋巴引流通路障碍。肾病内科会诊，肾病综合征诊断明确，建议肾活检（患者拒绝），因抗磷脂酶A2受体（PLA2R）160.05 RU/ml，考虑给予肾病综合征（病理类型为膜性肾病）甲泼尼龙24mg/次，1次/d;环孢菌素30mg/次，2次/d。结合患者的症状、体征及辅助检查，诊断为肝脏占位性病变：HCC？、肝硬化失代偿期、膜性肾病、乳糜腹水。给予低脂高蛋白饮食、腹腔穿刺置管引流、利尿、保肝、补充白蛋白、免疫抑制等综合治疗，4天后患者腹水明显减少，腹水颜色略有减轻。比以前更清楚了，但患者乳糜腹水的具体原因尚不清楚。因患者要求出院，未做进一步调查。患者出院后1个月电话随访。患者出现少量腹水，在当地医院住院。

2讨论

乳糜腹水是指富含脂质的淋巴液在腹腔内积聚。它是一种临床病症，其中胸导管、腹部淋巴管及其分支被压缩、阻塞、破裂或外伤。引起乳糜腹水的原因有：肿瘤、外伤、先天畸形、肺结核、丝虫病、肝硬化[1]。

2.1乳糜性腹水的诊断可通过穿刺抽腹水行实验室检查确诊

如果在腹水中检测到较高的甘油三酯，则可以确定乳糜腹水的诊断。 99mTc-DX的淋巴显像可以检测到异常淋巴结和扩张的淋巴管渗漏、松弛或导管通畅等。淋巴显像对乳糜腹水的诊断具有特异性，即如果淋巴显像阳性，则腹水呈乳糜状。文献[2]使用核素显像对 6 名乳糜腹水患儿 5 例显示阳性结果。对于恶性肿瘤患者，如果有腹水，临床医生应常规进行上述检查，以便早期诊断腹水的性质，然后进行干法治疗[3]。

2.2乳糜性腹水的治疗因病因不同而异

对于原发性肝癌合并乳糜腹水的治疗，结合相关文献[4]采用氟脲吸入500-750mg/d腹腔注射，疗程1-2周。1例腹水消失，1例腹水明显减少，1例腹水轻微减少，乳糜腹水呈淡红色。需要注意的是，由于大部分原发性肝癌都伴有肝硬化，因此需要与伴有乳糜性腹水的肝硬化相鉴别。原发性肝癌伴乳糜腹水，腹腔注射亚硝胺。化疗后腹水消失或减轻，考虑为原发性肝癌引起的乳糜腹水。应尽早查明恶性肿瘤和乳糜腹水的病因。治疗应以禁食或低脂饮食、部分或全部肠外营养、针对恶性肿瘤的原因进行手术和/或放疗、化疗为主。可缓解乳糜腹水。

小结

总之，乳糜性腹水临床少见，经腹水检查确诊为乳糜性腹水，考虑到肿瘤因素的可能性，及早发现原发病因，尽早治疗原发病灶，有利于腹水的改善。

参考文献：

[1]张佳琳，徐峰，李娅，周静.乳糜性腹水的临床特征[J].河南医学研究，2019，28（04）：606-609.

[2]余靓平，沈娟，欧阳华，秦侃.1例胃癌术后并发乳糜性腹水高龄患者营养支持的药学监护[J].中国药学杂志，2016，51（06）：498-501.

[3]黄家平，钟先荣，莫思健，李伟健，罗春茂.乳糜性腹水19例临床诊治分析[J].广西医学，2010，32（10）：1299-1300.

[4]罗开忠，曾晓波，朱映华，苏先狮.卵巢癌误诊为肺吸虫病致乳糜性腹水1例[J].中国误诊学杂志，2003（01）：155.

作者简介：姓名：刘欢（出生：1994-12），性别：男，民族：汉族，籍贯：四川，职称：医师，学位：学士。研究方向：全科医学方向