血液透析联合血液灌流治疗尿毒症脑病患者的护理讨论

韩茜 王晓琴

摘要：目的 ：总结一例血液透析联合血液灌流治疗维持性血液透析患者代谢性脑病的观察和护理经验，以供临床护理参考。结论：针对此患者的病情以及个体情况，制订实施个性化护理措施，完善透析前、透析中和透析后的护理是对患者治疗成功和预后好转的关键。

关键词：血液透析;血液灌流;尿毒症脑病;护理

尿毒症脑病是尿毒症常见的并发症，临床治疗中，采用透析等治疗，可获得较好的治疗效果，但对于尿毒症脑病患者来说，单独治疗效果欠佳。血流灌注也是尿毒症常见的治疗方法，对患者体内的大分子毒素清除效果好，应用效果顯著。本次研究将血液透析联合血液灌流对尿毒症脑病患者开展临床治疗研究，分析其应用价值。报告如下：

1  临床资料

【中图分类号】R47  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--01

1.1患者，男73岁，汉族，职工医保，家庭经济状况好。2012年确诊因痛风导致慢性肾功能不全，维持性透析治疗7年，血管通路为左前臂自体动静脉内瘘，3次血液透析/周，每次4小时。2019-11-04上午起无明显诱因下出现头颈部及双侧上肢不自主抖动，持物不稳，说话不能连续，无头晕头痛，无肢体活动障碍，无口角歪斜，无意识障碍，无大小便失禁。

1.2辅助检查：血红蛋白 98g/L、白蛋白38.4 g/L、透前血钾5.88mmol/l、磷2.3mmol/l、钙1.78mmol/l、PTH 245.8pg/ml、β2-MG 20.85mg/l、血小板 181*109/L、D-二聚体 544.00ug/L（FEU）。透前肌酐 1150.6μmol/L、尿素氮25.9mmol/l、尿酸582.4μmol/L。透后肌酐454.8μmol/L、尿素氮9.22mmol/l、尿酸148.0μmol/L ，kt/v1.17。头颅CT未发现出血灶及占位病变 。甲状腺密度欠均匀，老年脑改变

1.3治疗过程：11月5日入院后遵医嘱予完善血、粪常规，血生化，心电图等各项相关检查;并继续给予补钙、降磷、降压、治疗贫血等治疗。当天及第二日入我科予维持性血液透析联合血液灌流，改善微循环等治疗。11月7日患者肢体不自主抖动明显改善。11月8日继续在我科行维持性血液透析治疗。11月9日患者肢体无不自主抖动，精神状态好，夜眠可，食欲佳，纳可，明显好转，当日出院。

2  护理

2.1 透析前的护理

2.1.1透前出血风险评估：评估是否有皮肤黏膜出血、牙龈出血、眼底出血、痰中带血、痔疮出血等。了解前次透析治疗后穿刺部位是否有渗血。评估患者24小时内有无外伤、手术及最近的凝血功能检查等。如果患者最近有出血倾向或手术、外伤史，立即汇报医生，遵医嘱调整抗凝方案。评估患者是否长期服用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。遵医嘱合理准确使用抗凝剂。

2.1.2 透析动静脉内瘘评估：患者的透析通路为动静脉内瘘，治疗前首先对瘘管进行评估。望诊：有无皮疹、发红、瘀青、感染。触诊：摸清血管的走向及震颤的强弱.听诊：确定内瘘的通畅情况，如发现内瘘闭塞需立即汇报医生，确保有透析通路才能进行管路预冲。管路预冲完成后可进行动静脉内瘘的穿刺。

2.1.3 灌流器的预冲：向HA330灌流器内注射2支100 mg肝素，轻轻旋转摇匀，使管理器肝素化。将灌流器静置一小时后用依次用5%葡萄糖500 mL、0.9%生理盐水2 000 mL+肝素12 500 U预冲，预冲过程中不断用手轻拍搓动灌流器，排尽灌流器内气泡。稀肝素盐水预冲完后用0.9%生理盐水500 mL将灌流器内的稀肝素盐水冲出后可将灌流器与透析器前串联。[2]

2.2  透析中的护理

2.2.1  动静脉内瘘的护理：穿刺时刺入血管的穿刺针应不少于钢针的4/5。执行合适的穿刺针固定方法：“U”形固定法。穿刺部位摆放便于观察，不宜被棉被包裹。并且妥善固定管路，避免压于患者身体下。透析过程中专人看护，若发现有胶布松脱，或者穿刺针有脱出的现象，及时处理。 治疗过程中观察穿刺部位有无肿胀、渗血。触摸内瘘吻合口的震颤及搏动情况。此患者有躁狂的表现需对内瘘侧肢体使用束缚带帮助固定，避免因烦躁而使穿刺针移位引起脱针或刺破血管而引起血肿。

2.2.2  密切观察患者病情变化：严密监测患者的神志，神志往往是反映患者病情恶化或是好转的征象，密切监测患者的生命体征、血氧饱和度以及各项生化指标等。持续心电监护，每30分钟监测生命体征一次。根据血压情况设定超滤量，及时调整血流速度和超滤液量速度。

2.2.3  灌流器过敏的护理：密切观察患者体温有无畏寒、发热、胸闷和呼吸困难等症状，如发生上述症状可能是由于灌流器生物相容性差发生过敏反应，遵医嘱可给予吸氧及静脉注射地塞米松后症状缓解。如对症处理后症状未缓解仍加重需结束血液灌流治疗。

2.3  透析结束后的护理：透析结束后，及时测量血压、脉搏、呼吸等生命体征，待患者稳定后送回病房。加强交接班，交代患者及家属有关內瘘护理的注意事项：内瘘止血带压迫时间不能过长，压迫时间过长容易引起内瘘闭塞，松止血带后观察穿刺点有无渗血，如有渗血立即定点按压并。嘱患者及家属穿刺点24h内不要清洗，不要进行热敷。睡觉时不能压迫到内瘘侧肢体。养成每日三次自我检查内瘘通畅的习惯，如发现震颤或杂音减弱、消失，发现鼻腔、牙龈出血，皮肤有无瘀点、瘀斑，应立即通知医生。

3 . 讨   论

尿毒症脑病是导致晚期肾功能衰竭患者死亡的最直接因素之一。导致尿毒症患者发展至出现脑病的因素是多方面的。单纯行血液透析通常只能较好对某些小分子毒素给予清除，而诸如甲状旁腺素等相对更大的代谢毒物甚至是其与蛋白质的结合体却是比较难以被清除的，而将血液灌流联合应用后，血液可在体外经流灌流器时通过吸附剂将这些余留的毒性物质清除，从而弥补了单纯行血液透析治疗的不足。在上述治疗基础上同时配以合理护理措施，有望较好控制患者近远期并发症的发生，最终达到延长生命并在一定程度提高生存质量的目的。

参考文献：

[1]安宇. 血液透析联合血液灌流治疗尿毒症头孢菌素脑病的临床效果[J]. 中国现代药物应用， 2020， 14（4）：51-52.

[2]刘晓东，杨向东，孙西照，等.血液透析滤过与血液灌流 联合治疗尿毒症脑病临床 观察[J].山东医药，2015，55（35）：37-38.