微创治疗桡骨远端骨折伴舟骨骨折的研究进展

【中图分类号】R274.1  【文獻标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--01

桡骨远端骨折和舟骨骨折是常见的成人腕部损伤。主要是腕手部的应力最后集中到桡骨内侧半和舟月骨上，故此处容易发生压缩性骨折[1]，大多数桡骨远端骨折和舟骨骨折并不复杂，闭合复位石膏固定往往可以获得较好的疗效，然而青少年的高能量损伤和老年人的损伤最易累计[2]，近年来，随着高能量损伤患者逐年增加，桡骨远端骨折伴舟骨骨折患者也在不断增加，桡骨远端骨折合并舟骨骨折的发生率为 0.7%～6.5%[3]。一般多为年轻患者，且多为高能量损伤，桡骨远端严重粉碎不稳定性骨折 ，伴有舟骨骨折移位，治疗难度越来越大，近年来随着多种治疗效果的改善和内固定器械及技术的发展，桡骨远端伴有舟状骨骨折的手术固定方式也有所改变。

因腕手部多发性骨折的复杂性增加，手术固定时间和手术次数也有所增加，主要的治疗目的是恢复桡骨远端的功能解剖，稳定舟骨骨折，避免出现骨坏死，且不妨碍腕手部的活动功能，而骨折的类型、移位程度、骨折的稳定性、患者的年龄以及对活动度的要求，则决定着选择何种治疗方案最为合适[4]。传统的手术方式是分别进行桡骨远端切开复位内固定术，分为掌侧入路或背侧入路，舟骨骨折亦采用切开或闭合进行顺行或逆行舟骨复位无头加压空心螺钉内固定治疗，但潜在的软组织、神经血管，包括肌腱损伤、腕管综合征、骨折复位丢失和骨坏死，导致患者术后恢复不良。采取微创手术方式可以明显改善患者的预后和满意度。

桡骨远端骨折合并舟骨骨折治疗目前没有统一治疗方案，由于粉碎性桡骨骨折合并舟骨骨折复位及固定困难，传统的治 疗方式难以奏效，因此对临床骨科医师而言仍然是一种挑战。莫文海等[5]对外固定架固定桡骨，克氏针固定舟骨进行了临床尝试，由于当时的内外固定器械的局限，固定强度略低;临床效果不明显，因此固定方式有待改善，近几年，梁高峰等[6]应用掌侧解剖型锁定钛板固定桡骨远端骨折，无头加压空心螺钉固定舟骨骨折，术后临床效果良好。随着内固定器械的发展，低切迹锁定接骨板和Herbert螺钉的兴起，治疗桡骨远端骨折的低切迹锁定接骨板可以大大减少内固定物对腕关节软组织的刺激，同一切口同时Herbert螺钉治疗舟骨骨折可同时固定，术后效果良好。

目前我们采用单一切口微创治疗桡骨远端骨折伴舟骨骨折，愈后良好，此术式可为临床治疗桡骨远端骨折合并舟骨骨折提供新思路、新方法。

临床桡骨远端骨折合并舟骨骨折治疗方式不多，常用的治疗方法主要有以下种，各具有不同的优势与不足;

1.闭合复位石膏固定术：对于无移位的稳定性骨折仍是可采取的治疗方法。无论闭合复位石膏固定多好，都不能长期维持复位后的位置，对活动度要求较低的老年人比较适合，但不可避免出现桡骨干骺端高度丢失和舟骨坏死。尤其不适合对腕关节功能要求较高的年轻患者，尚有潜在的舟骨坏死和腕关节功能障碍。因此方法固定不牢靠、 易松动，术后需长时间制动，无法早期行功能锻炼，并发症多，较少单独使用，需联合其他方法使用[7]。

2.桡骨远端骨折复位外固定固定+舟骨骨折克氏针内固定术：是临床中常用的治疗方法，主要针对于高能量的损伤 ，同时伴有较广泛的软组织损伤，一期无法行内固定手术的病患。外固定对桡骨远端骨折做到临时固定，提供纵向牵引力，骨折端加压不完全，也不是绝对稳定。克氏针对骨折端无法产生轴向压力，当手指屈伸时，克氏针固定的舟骨可能无法对骨折端产生压力而导致骨折移位;该固定方式也无法达到一期同时固定桡骨远端的多枚骨块，对伴有关节面骨折移位的特殊类型的骨折线不能起到复位固定作用，术后尚有钉道感染、骨折端再次移位、骨质疏松等，在纠正掌倾角和尺偏角上更加不易，临床使用范围受到一定程度的限制[8-10]。

3.桡骨远端骨折切开复位内固定+舟骨骨折空心钉内固定术：桡骨远端骨折采用切开复位内固定术的疗效确切，在临床上广泛使用，它分为掌侧入路和背侧入路，要根据不同骨折类型，选用不同手术入路，达到最佳的治疗效果。

目前掌侧入路是最常用的手术方式，解剖型接骨板的解剖型设计减少了腕关节的占位效应，保护了软组织，远端的双排螺钉设计使操作更简便，支撑更坚强。接骨板可以作为复位模块，减少了手术操作时间[11]。空心钉对骨块的把持力较克氏针更高，但空心钉较克氏针对骨质破坏增大，易出现舟骨骨不连或坏死，不适用于舟骨粉碎性骨折骨块较小无法容纳螺钉的情况[12]。

4.桡骨远端骨折切开复位内固定+舟骨骨折Herbert螺钉内固定术：随着内固定器械的不断发展，低切迹锁定接骨板和Herbert螺钉应运而生，内固定器械对软组织刺激原来越少，稳定性越来越好，早期功能康复更有利于腕关节的恢复，尤其为体力劳动者提供了更好的功能，符合目前的快速康复理论。但不能做到微创，尚有部分并发症不可避免。为此微创手术需要逐步完善。

使用单一切口微创治疗桡骨远端骨折伴舟骨骨折技术治疗桡骨远端骨折伴舟骨骨折，从骨折愈合时间、疼痛视觉（VAS）评分、握力及关节活动度分析，应用改良Mayo腕关节评分评估患者腕关节功能。全面进行综合评定，探讨其临床疗效，为桡骨远端骨折伴舟骨骨折治疗提供临床 新思路、新方法。

参考文献：

[1]汪志举 史赢 创伤骨科临床基础与原则[M].北京：人民卫生出版社，2016 50-51。

[2]Owen RA，Melton LJI，Johnson KA，Ilstrup DM，Riggs BL，Incidence of Colles，fracture in a North American community.Am J Public Health 1982;72;605-607

[3] Schaefer M ， Siebert HR. Die Kahnbeinfraktur [ J].Unfallchirurg ， 2002， 105： 540-553.

[4]J Ames P. Stannard，Andrew H .Schmidt.Philip J. Kregor Surgical Treatment of Orthopaedic Trauma .2012.11：360-361

[5]莫文海，郭中林，蔡培华，等.桡骨远端骨折合并舟骨骨折的治疗[J].实用手外科杂志，2006，12（4）：373—374.

[6]梁高峰，智丰，石宇，等。桡骨远端骨折合并舟骨骨折的手術治疗[J].中华手外科杂志，2016，32（2）：90—93.

[7]荣国威 ，王承武. 骨折 [ M ].北京： 人民卫生出版社 ， 2004： 381-385.

[8] Chiang CC ， Chen W M ，Jef f Li n CF，eta1Com par ison of a mini 一 mallyinvasive technique w it h open tension ba n d w ir i ng for dis—pl aced t ransver se pat ell ar fr act ures[J]. J Chi n M ed Ass o c， 2011，74 （7 ）： 316- 321.

[9] Mao N D，Ni H，et a1 Compari son of t h e cabl e pi n systemwi t h convent i onal open su r ger y f or t r ansver se patel l a f ractures[J].Cl i n Ort hop Rel at Res， 2013，471（7 ）：2361- 2366.

[10] Wildi ， EichlerCS ， Jungbuth P ， et a1 . Fi xed — a n sleplateosteo— synthesi s of t he pat el l a — an a lter n ative totensi on wi r ing[J]. ClinBiome'ch，2010 ，25 （4 ）： 34 1- 34 7.

[11] 黎高明. DVRTM 解剖型桡骨远端掌侧锁定接骨板治疗桡骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2014， 29（ 11） ： 1188-1189. DOI： 10. 7531 /j. issn. 1672-9935. 2014. 11. 052.

[12] Carissa Meyer， MD， James Chang， MD， Peter Stern， MD，Complications of Distal Radial and Scaphoid Fracture Treatment[J].2013，16：1518-1525.

作者简介：毛立飞，（1977—），男，汉，副主任医师，主要研究方向：创伤骨科