居民洗手行为影响因素的研究现状

金吉林，韦莹珏，俞少琛，石武祥

（1.桂林医学院人文与管理学院，广西 桂林 541004；2.桂林医学院临床医学院，广西 桂林 541004）

0 引言

卫生的洗手方法，常用的有七步洗手法、六步洗手法、五步洗手法。进行手卫生可将手部菌落总数由0～708cfu/c ㎡降为 0～216.4cfu/c ㎡，其中六步洗手法可减少手部带菌90%以上。做好手卫生是降低手部细菌污染最简单有效的方法。

卫生的洗手行为作为预防感染，保持健康的基本途径，已经被证实与手足口病[1,2]、腹泻[3,4]、流感[5,6]、寄生虫病[7]等的患病有重要影响，广泛的影响着人们的生活。2019 年底新型冠状病毒感染的1、3-8 各版本肺炎防控公众预防指南汇编中也指出不同人群、不同地点预防COVID-19 的感染，应随时保持手卫生[8]。促进居民洗手行为预防各类手传播疾病，对保护人民群众健康很有必要。本文主要从个人、家庭、环境等层面以及各种干预措施影响居民洗手行为的研究进行综述，为相关部门制定与改善居民洗手行为有关的干预措施提供科学依据，更好预防包括新型冠状病毒肺炎在内的各类可经手传播的疾病；也为与卫生洗手行为有关的研究寻找可能的方向。

1 个体差异影响洗手行为差异

1.1 不同性别居民卫生洗手习惯有差异

女性的卫生洗手行为习惯优于男性。Rachel 等[9]对基于社会规范理论的调查评估了255 名大学生的洗手频率和对同伴洗手的看法得研究中发现，女性洗手的频率明显高于男性（P=0.043)，研究者认为性别是洗手频率的重要决定因素。与Rachel 的研究一致，周琦等[10]发现在学校或在家吃东西前或如厕后，女生洗手的卫生行为表现均优于男生，χ2值分别为 37.836，49.368，38.564，54.855（P值均＜0.05)。Tao 等[11]在对中国成年人洗手行为的横断面的研究中也发现女性比男性有更好的洗手习惯。这种结果的产生可能是由于女性的社会属性被伦理和道德定义为讲卫生、爱干净的代表等。

1.2 受教育程度是洗手行为习惯存在差异的因素

对小学生而言，所在年级是洗手行为产生差异的因素。在对越南北部六所中小学和四个民族村庄的家中进行的洗手行为规范表现的调查中，数据表现为，在推荐时间（30-60 秒）洗手的学生比例为58%，这一比例随着年级的增加而增加（从一年级的34% 增加到七年级的67%；P＜0.05）。自我报告用肥皂洗手在高年级（4 年级对1 年级：OR=4.14,95%CI:2.00-8.56；7 年级对1 年级:OR=7.76，95%CI:3.67-16.4）中更为常见, 说明年级越高洗手行为的表现越好[12]。与之不同，周琦[10]对小学生洗手行为的研究显示，对小学生而言，不同的洗手项目在有特定的年级特征。在家的洗手卫生行为，五年级学生吃东西前经常洗手或每次洗手的合计比例最高(58.67%),六年级学生在家上厕所后经常洗手或每次洗手的合计比例最高(74.70%)，在学校的洗手卫生行为，五年级学生吃东西前经常洗手或每次洗手的合计比例略高(46.25%),六年级学生在学校上厕所后经常洗手或每次洗手的合计比例最高(68.48%)，与其它年级相比差异均有统计学意义（P均＜0.05)。这种研究结果与Rachel等[9]的发现类似，在他的研究中发现，学生自我报告的洗手次数与他们对同龄人在接触食物、废物、疾病时洗手频率的看法显著相关，相关系数分别为食物（r=0.47，P＜0.001）、废物（r=0.41，P＜0.001）和疾病（r=0.50，P＜0.001）(N=255)。这两种结果在一定程度上说明同伴之间在洗手行为上存在相互影响。翟雯雯[13]对凉山彝族小学生在与洗手行为相关的卫生行为调查中认为，低年级学生卫生行为较高年级好的原因( 三 年 级:OR=0.24，95%CI:0.12-0.46; 五 年 级:OR=0.20，95%CI:0.10-0.39)，她认为可能是因为一年级学生较其它年级学生对老师和家长的依从性较好，高年级学生已经形成自己的想法。

1.3 卫生认知影响居民的洗手行为

拥有更好卫生认知的居民洗手行为更频繁。Rachel[9]的研究发现在面对食物、废物和疾病这些情境时，参与者对洗手的看法与自己洗手有显著关联，对洗手的社会规范有更好理解的居民有更好的洗手表现，他认为良好的洗手行为与接收和理解到的社会规范相关，而良好的感知基于良好的卫生认知。Aunger[14]在对12 国各1000 个家庭的卫生行为影响因素的结构方程模型分析的研究中发现，对肥皂持有积极态度使得个体更积极地为自己创造洗手条件（b=1.106，P＜0.001)。身体表面的清洁材料通过影响洗手行为者的心理对表面清洁行为产生影响（b=0.194，P＜0.01)；对身处环境污染做出反应的人身上更容易看到礼貌性的卫生行为表现，例如打喷嚏时用手帕、手不洁时不与人握手等(b=0.353，P＜0.001)。

2 家庭环境导致洗手行为差异

2.1 户主受教育程度影响家庭成员的洗手行为

户主的受教育水平越高，家庭成员卫生洗手习惯越好。在To 等[15]的研究还发现，户主受过小学教育与户主没有受过教育的家庭相比，家庭洗手的可能性是前者的1.66倍（aOR=1.66，95%CI:1.24-1.95，P＜0.001）；户主受过高等教育或以上教育的家庭洗手的可能性是户主没有受过教育的家庭 的3 倍 以 上（aOR=3.32，95%CI:2.32-4.75，P＜0.001）。这可能是因为接受过高等教育的户主，卫生认知较好，可以在家庭中持续不断的对家人的卫生行为产生影响。

2.2 家庭支持影响居民洗手行为

有更好、更强烈的家庭支持与家庭影响的居民，有更好的卫生洗手习惯。Shahana[16]在概念模型和理性行为理论/计划行为理论的基础上，建立了概念模型。通过对主题进行分析，解释新生儿母亲洗手行为的决定因素，发现缺乏家庭支持对新生儿母亲洗手行为产生不利影响。In 等[17]在对韩国首尔市区11 所小学的六年级学生（N=2323）及其家长（N=2089）进行调查，结果表明，父母洗手习惯、亲子关系、共享时间与儿童手卫生习惯有显著相关。Xuan le TT[12]在调查中证明了这一点，Kinh Tay 族洗手的习惯与Xa Phó 族群体相比洗手用肥皂更频繁[Xa Phó vs Kinh Tay:OR=0.28,95%CI:0.11-0.70]。研究者发现，在Xa Phó 族人居住的高地社区，学童的父母经常远离家乡从事农业活动，工作时间很长，提醒孩子注意卫生习惯的机会有限。

2.3 家庭物质条件影响居民洗手行为

家庭经济较好、洗手材料更充足的居民有更好的卫生洗手行为习惯。Kumar[18]在对51 个国家与洗手有关的的研究发现，较低财富的家庭在家和任何的公共卫生间使用肥皂的可能性都低于较高财富的家庭。To[15]对2011 年越南多指标聚类分析调查的12000 个家庭数据的logistic 分析的研究证明了这一点，当将最贫穷的五分之一人口与其他普通五分之一人口进行比较时，其它普通五分之一居民的洗手率是最贫穷五分之一人口的1.6 倍（aOR=1.6，95%CI:1.32-1.93，P＜0.001),而最富有的五分之一人口洗手率是其他普通五分之一人口的3 倍（aOR=3.52，95%CI:2.53-4.88，P＜0.001），家庭财富与洗手行为相关（P＜0.05）。而且获得改善的水源的人更容易洗手[OR=1.74，95%CI:1.37-2.21，P＜0.001]；To 认为经济条件较好居民卫生洗手习惯较好的原因可能是，与贫穷家庭相比，富裕家庭更有可能拥有肥皂和水，而肥皂和水的可用性提高了洗手的比率[19]。Seimetz[20]的研究结果与之一致，当将家庭财富和取水时间作为洗手频率的预测因子时，只有家庭财富成为显著预测因子（b=0.044，SE=0.006，P＜0.001)。人均用水量超过推荐的每人每天7.5 升（b=0.067，SE=0.016，P＜0.001）是显著预测较高洗手频率的相关因素。

3 社会环境因素影响居民的洗手行为

3.1 不同民族居民的洗手行为存在差异

To[15]的研究发现，在全国54 个民族中，作为占全国人口86%的Kinh 族，1%的Hoa 族，他们洗手率几乎是其他52 个少数民族的1.5 倍（aOR=1.45，95%CI:1.07-1.97，P=0.015）。他认为产生这种情况的原因可能是由于少数民族的经济条 件水平差（OR=0.08，95%CI:0.06-0.11）、卫生设施基础差（OR=0.26，95%CI:0.19-0.35）、改善水源数量少（OR=0.11，95%CI:0.07-0.16）。

3.2 城市和农村地区居民的卫生洗手习惯存在差异

城市地区的人群比农村居民有更好的手卫生习惯。Tao等[12]在中国成年人洗手行为的五省横断面研究中，对收集的6159 份问卷资料进行统计学分析发现，城市成人手卫生习惯明显优于农村成人（饭前洗手OR=0.77，P＜0.001；大便后洗手OR=0.80，P=0.006；用水类型OR=0.27，P≤0.001；共用毛巾OR=0.47，P＜0.001）。在吃饭前52.7%（农村与城市：44.6%与56.8%）和大便后67.3%（农村与城市：59.7%与71.1%）的中国成年人总是洗手，30.0%（农村与城市：25.1%比32.8%）的成年人在洗涤时总是使用肥皂或其他消毒剂，研究者认为地区差异是洗手行为的影响因素，产生差异的原因是城市居民对手传播疾病有更高水平的认知和接受过更良好的教育。Kumar[18]的研究也发现，农村地区的家庭在家和任何公共卫生间使用肥皂的可能性都低于城市地区的家庭，他认为这种结果的产生，是由于贫穷农村地区居民的购买能力差、公路网差导致商店不易于储备肥皂，使居民不易于获取肥皂导致。

3.3 洗手设施影响居民的洗手行为

便利的卫生设施会促进居民洗手行为。To[15]的研究发现获得改善的卫生设施的人更容易洗手（OR=1.69，95%CI:1.37-2.09，P＜0.001）。Kumar[18]的研究认为，有必要在住宅的洗手间摆放肥皂和水等洗手材料，尤其是在贫穷的农村地区。Aunger[14]的研究也显示必要的卫生材料会促进卫生行为，其中洗手材料会对洗手行为产生影响（b=0.212；P＜0.01）。La[21]通过在实验地点搭建洗手台对肯尼亚西部农村地区的28 所学校学生的洗手行为进行干预。在151 个洗手站中，69 个（59%）在实施4 个月后发现有肥皂和水以及处理过的饮用水；观察显示，距离厕所＜10 米的洗手站洗手行为比距离厕所＞10 米的洗手站小学生的洗手行为显著增加（P＜0.02）。

4 卫生干预影响洗手行为

以建造更便捷洗手设施、良好手卫生对预防疾病的重要性等为主题的卫生干预措施，有助于洗手行为的执行。针对以家庭为单位的群体，鼓励洗手池建设是有效的干预措施，Debashish[22]的研究认为，在短期内，鼓励家庭发展自己的洗手站，将肥皂和水放在食品准备/儿童喂养地点可以促进家庭护理人员的洗手行为。针对疾病人群及其家人的卫生干预，以提升卫生认知和意识有关的干预是有效的。Christine[23]开展以霍乱医院为基础的为期一周的促进使用肥皂洗手和水处理的干预措施中，由1 名医院员工和1 名家庭成员将干预内容提供给霍乱患者及其他家庭成员，在7 天中对170 名干预组和174 名对照组家庭成员进行干预。在1 周的随访中发现，干预对肥皂洗手习惯的形成起中介作用；在6-12 个月的随访中发现，厌恶脏、使用肥皂方便和避免霍乱的意识是肥皂洗手习惯维持的中介，研究者认为使用理论驱动的方法来开发和实施肥皂洗手干预措施是有效的。针对不同水平的居民，定制卫生认知干预措施可以有效的改变居民洗手行为。Friedrich[24]等在津巴布韦哈拉雷采用了一项以随机、因子分析、对照试验为基础的试验，分析结果显示，以社会认知理论为基础的群体定制干预内容是使居民洗手行为改变的有效干预手段。Nadja[25]对埃塞俄比亚南部四个村庄的居民（N=408)的非随机的基于理论的干预措施进行洗手干预试验。发现，由于基于理论的人口定制干预改变了目标人群的关键社会认知因素，产生了比标准教育干预更成功的效果。这些研究结果都证实了卫生干预措施对居民洗手行为的促进作用。

5 结论与展望

洗手作为一种长期卫生行为，已有大量研究证明，在个体、家庭、环境因素等层次以及各种干预措施等影响居民的手卫生行为。在我国关于洗手的卫生行为调查多针对特定人群，小学生与中学生居多；或针对特定疾病分析疾病阴性居民与疾病阳性居民洗手行为的差异[1-7,26-28]，研究不具有普遍的代表意义。针对我国全人群、多民族、全因素的研究很少，忽视了所有因素共同作用的效果；忽视了手卫生表现具有阶段性的特点，在Tao[11]在对成年人的研究中很好的证明了这一点，他发现随着年龄段的增长，居民的洗手行为逐渐向好，但是他的研究只纳入了成年人，代表性有限；现有的研究将大多精力致力于各种影响因素的作用效果，却很少有人去证明各种影响因素作用的路径，今后应该将更多的个人、家庭、社区影响因素背后所代表的社会伦理和心理深入挖掘，从根源上发现和改正居民不科学的生活方式，改善居民卫生行为习惯。社区是家庭、各类人群活动的共有单位，在新冠病毒疫情过程中，社区治理的重要功用已经得到证实，在国外基于社区的干预措施中也证实了其干预效能，如果能够将社区作为健康教育的载体，在充分分析人群特点的情况下，具有针对性的定制干预措施，可以较大程度消除个体因素、家庭因素对卫生行为的影响，取得较好的卫生宣教效果。

在全球新型冠状病毒肺炎大爆发的背景下，研究洗手行为的影响因素变得格外有意义。如果能够利用多元线性回归和多水平数学模型对不同人群、家庭、社区、年龄段居民的洗手行为表现及其相关的社会心理、人群特征纳入分析，能较精确的反映各水平、各因素对洗手行为影响的权重，便于制定更高效简便有针对性的干预措施；也能较好的反映洗手行为在不同人生阶段的变化。为各种因素影响的路径分析提供思路，为改善全社会手卫生行为的执行，更好预防包括新型冠状病毒引起的肺炎在内的系列可经手传播的疾病做出贡献。