健脾养胃护肝法治疗小儿脾胃病思路探析

张同军，王明明

(南京中医药大学，江苏 南京 210000)

脾胃病是小儿常见的一种疾病，具有较高的发病率，多见于婴幼儿及学龄儿童[1]。小儿脾胃病临床常上以食欲不振、食少、烦急、乏力、腹胀、腹痛、便秘、泄泻等症为主，该病的发生与小儿生理特点、喂养不当、病因病机相关，该病病程缠绵，会对小儿造成不同程度的虚损和营养不良，严重影响到小儿的生长发育和身体健康[2-3]。笔者从事小儿疾病诊疗10多年，具有丰富的临床经验，临床每以健脾养胃护肝法治疗小儿脾胃病颇有经验。现将临证思路总结如下，以飧读者。

1 小儿脾胃生理病理特点

小儿脾(胃)的形态和功能尚未完善成熟，而小儿生长发育迅速、生长旺盛，对水谷精微，营养物质的需求量较多，且日渐增多，因此，脾胃的形态和功能无法满足日渐增多的需求，在生理上就常显不足。钱乙在《小儿药证直诀》曰“小儿脏腑柔弱，形气未充”，充分说明了五脏之气全但并不壮，故脾胃结构与功能均需持续完善[4]。明代万全在上述观点的基础上提出小儿“脾常不足”[5]，脾常不足与小儿饮食关系密切及小儿时期脾胃功能及发育不健全相关。因此，关于小儿脾胃的论述包括“儿之初生，脾薄而弱，乳食易伤，故曰脾常不足也”“肠胃脆薄”[6]。肝主疏泻，调畅气机，协调脾胃升降，且有利于疏利胆汁，输于肠道，有利于脾胃消化饮食及吸收和转输精微物质；脾气健旺，则运化正常，水谷精微充足，气血生化有源，肝体得以濡养而使肝气冲和条达，促使肝脏发挥疏泄功能。由于小儿脾胃易寒易热，易虚易实。《小儿药证直诀·虚实腹胀》曰：“小儿易为虚实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热”[7]。《幼科发挥·原病论》曰：“脾胃虚弱，百病蜂起”[8]，说明脾胃受损后会影响其他脏腑，进而诱发多种相关疾病。如脾内积热，循经上炎，熏灼口舌，发为鹅口疮；脾常不足，感受外邪，合污下行，形成泄泻；脾运失健，胃不受纳，造成厌食；脾运失司、食积中阻，发为食积；脾气虚损，津液消亡，发为疳证；脾运失职，无力生血运气，发为贫血；脾升降失常，浊气上逆，发为呕吐；脾胃虚弱，湿浊中阻，发为腹痛等。

2 小儿脾胃病病因病机

2.1 小儿脾胃病病因 小儿脾胃病的重要病因包括小儿先天禀赋不足，脾胃虚弱，运化失常。且因小儿尚不能自主进食、调节冷暖及疾病用药不当，诱发脾胃受损。据一项对115例小儿疳证病因进行分析显示，因饮食喂养因素而发病者占89.6%[9]。另外一项对229例小儿厌食症患儿的病因研究证实，其中喂养不当、饮食不节占50.7%，久病重病、损伤脾胃占27.6%；先天不足、后天失调占16.4%[10]。明代李中梓曰：“一有此身，必资谷气”[11]，说明小儿时期正处于生长发育鼎盛时期，全身需要脾胃提供更多的水谷精微以滋养。但因家长喂养不当或小儿饮食不知自节，致使脾胃损伤。如万全《育婴家秘·调理脾胃》亦云：“幼小无知，口腹是贪，父母娇爱，纵其所欲，是以脾胃之病，视大人犹多也。”《活幼心书》曰：“父母不察其详，便谓饥渴，遽哺之以乳食，强之以杂味，不亦多乎？有数岁者，娇惜太过，不问生冷，甘肥时果，听其贪食，岂能知足？”。另外，小儿存在“脾常不足，肝常有余”的生理特点[12]，小儿因寒冷不自知、饮食不自节，易损伤脾胃，诱发脾胃疾病[13]，如《育婴家密·五脏论治总论》曰：“水谷之寒热伤人也，感则脾先受之”。随着现代生活水平的提高，父母溺爱小儿，饮食不节制，日久则损伤脾胃；且当今社会压力剧增，小儿入学伊始，则压力增加，精神紧张，甚者思虑过度，影响睡眠，严重者可导致小儿烦躁，影响肝脏疏泄功能，脾虚加剧，而肝火愈旺，久则肝侮脾土，造成不思饮食的脾土虚弱之象，加之精力旺盛、好动、急躁易怒等肝木火旺之征，诱发一系列脾胃病如便秘、疳积、泄泻、腹痛等。

2.2 小儿脾胃病病机 脾胃虚弱纲领性的虚实证候病理特点为“脾主困。实则困睡，身热饮水；虚则吐泻生风”[14]。以往大部分医家都根据字面上的意思对“脾主困”的涵义进行理解，即困者，目困倦思睡，为病症，而从《小儿药证直诀》中的意思应为多种病理现象，根据《素问·脏气法时论》曰“脾病者，身重、善饥、肉瘘、足不收等等”来判断[15-16]。万全在《脾所生病》曰“脾主困，谓疲惫也，非嗜卧也”，其认为脾主困是病理现象，概括了虚症如脾胃虚弱、运化失职等或实证如脾气困惫、食滞内阻等。对上述资料进行归纳总结后笔者认为小儿脾胃疾病的主要病机是脾虚湿困、脾升胃降、脾湿胃燥、脾失健运等。根据虚实可分为：实者为小儿健运失司、气机失调造成湿、食、痰等实邪阻滞；虚者为脾胃虚弱、无力生化气血、无以濡养。因此，脾胃及肝与小儿脾胃病密切相关[17]。脾胃为脏腑气机上下升降的枢纽，而肝主疏泄，调畅气机，可协调脾胃升降。若脾失健运会影响肝失疏泄或肝失疏泄会诱发肠鸣泄泻等肝脾不调之候。

3 小儿脾胃病的治法

根据小儿脾胃的生理病理特点，消除影响脾胃失调的因素，并对脾胃进行恰当的调理，祛除邪气，有利于恢复脾胃功能[18]。根据小儿脾胃疾病的特点因“小儿易为虚实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热”，故以调中为主，运脾为贵，切忌“蛮补”“痛击”“大下”，其禁忌为损阳劫阴之法。因此，笔者根据小儿脾胃的生理病理特点将其治疗大法归纳为健脾养胃护肝法。江育仁曰“健脾贵在运不在补”，是指化者化其水谷，运者运其精微和水，健脾者实则将水谷精微运化后分布全身。脾主升清，易升易健，应补益得当，具体如下：健脾消食可治疗乳食积滞证，健脾温阳可治脾阳不振证，健脾理气应治中焦气滞证，健脾燥湿应治湿困脾土证。六腑以通为用，如《素问·五脏别论》曰“六腑者，传化物而不藏”。养胃之法应以通降为要，如《临证指南医案》曰：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”。笔者根据临床经验认为通法各不相同，调气以和血……无非通之之法也。董建华曰“通降十法”，治疗小儿脾胃病时可采用降胃导滞、通腑泻热、化瘀通络、升清降浊、散寒通阳、平肝降逆、升清降浊等。

肝的疏泄功能对脾胃影响较大，如《读医随笔·卷四》曰：“故凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”在治疗小儿脾胃疾病时需注意肝对脾胃的影响，因肝的疏泄功能能影响脾胃气机的升降[19]，如肝郁脾虚证需采用养阴润燥柔肝法治疗，肝胃不和证需采用疏肝理气行滞法治疗，肝火犯胃证采用清热泻肝养胃法治疗等。因此，可得出健脾养胃护肝法是治疗小儿脾胃病的主要治法，并根据临床需要可将其分为健脾、运脾、补脾、养胃、和胃、降逆、泻肝、疏肝、柔肝等，随证配伍每可获效[20]。

4 验案举例

4.1 鹅口疮 又称雪口病，该病一年四季均可发病，以新生儿与久病体弱的婴幼儿常见，其中大部分患儿病情较轻，但个别患儿白屑可影响到喉咙处，对患儿的呼吸及吸吮产生影响。多因心脾积热，脾脉络于舌，循经上炎，熏灼口舌，发为该病。笔者善用清泻心脾积热法治疗该病，常用导赤散加减或清热泻脾散等治疗。

验案一：潘某某，男，2岁，2019年7月6日就诊，1周内口腔内出现白点，纳呆，体温正常，大便干结。检查：口唇舌均见点片状膜性分泌物，部分向咽喉部蔓延，舌红苔白，指纹紫滞。治法为清热泻脾、利尿通便，方用导赤散加减，组方：生地黄、陈皮、赤芍、枳壳、黄芩、赤芍、栀子各10 g，淡竹叶5 g，小通草、黄连、甘草各6 g。1剂/d，水煎服，早晚分服，连服1周。服用4剂后，口腔内白膜完全消退。

按：本例患儿时间较短，脾胃有热、心火内扰、故烦躁啼哭、大便干结、指纹紫滞至气关、为热盛之，心火积热、传于脾土，二脏俱储热毒，不得发散，故采用清热泻火之法，而生地黄具有养阴、清热生津之功效；陈皮具有燥湿健脾之功效；赤芍具有清热凉血，活血祛瘀之功效；枳壳具有消积导滞，行气化淤之功效；黄芩具有清热燥湿、泻火解毒之功效；赤芍具有清热凉血，活血祛瘀之功效；栀子具有泻火除烦，清热利湿，凉血解毒之功效；小通草具有清热降火消肿之功效；黄连具有泻火解毒，清热燥湿之功效；淡竹叶具有清热泻火之功效；甘草具有调和诸药之功效。诸药合用可消鹅口疮之诸症。

4.2 小儿慢性腹痛 在临床儿科常见，该病主要是指3岁以上儿童，腹痛持续反复发作，病程超过3个月，发作次数超过3次，发作间歇期为正常。其主要临床特点为症状突出、病因隐匿、体征不清、连续数月以上的腹痛。该病在学龄期或学龄前期儿童中常见。多因脾胃肝气机阻滞、不通则通，而发病。笔者善用健脾养胃疏肝法治疗该病，常用参苓白术散加减、大建中汤、小建中汤、补中益气汤、黄芪建中汤治疗该病。

验案二：司马某某，6岁，2019年9月1日就诊。患儿1年前腹部出现疼痛，以脐周阵法性疼痛为主，常见于晨起，胃纳不佳，喜食蔬菜，脾气急躁、夜汗多，大便成形。查体：对腹部进行触诊，并无包块，经腹部B超检查未见异常，肠鸣音活跃，神经系统未见异常体征，心肺听诊未见异常，神智清醒且精神尚可，舌红苔薄黄，脉滑。给予参苓白术散加减治疗，组方：生白芍、炒白术、太子参、炒山药、炒麦芽、焦山楂、焦神曲、莱菔子各6 g，制香附、炒枳壳、槟榔、苏梗各5 g，柴胡4 g、炙甘草4 g。1剂/d，水煎服，早晚分服，连服1周。2019年9月8日复诊，腹痛症状缓解，纳食少，大便可，舌红苔黄，脉滑。对上述处方进行调整：太子参、炒白术、生白芍、延胡索、炒麦芽、焦山楂、焦神曲、莱菔子各6 g，制香附、炒枳壳、槟榔、苏梗各5 g，黄连3 g，姜半夏、炙甘草各4 g。1剂/d，水煎服，早晚分服，连服1周。1月后随访，未再发腹痛。

按:本例患儿腹痛病程较长，久病耗伤脾胃，致使肝气郁滞，属脾虚气滞之证，故采用健脾疏肝理气止痛、消食养胃之法治疗。初诊时在参苓白术散的基础方上加压焦神曲、炒麦芽各6 g。二诊时患儿舌红苔黄，存在郁而化火只嫌，故在基础方上加用延胡索6 g，姜半夏4 g，黄连3 g治疗。其中延胡索具有止痛活血利气之功效；姜半夏具有燥湿化痰、宽胸散结之功效；黄连具有泻火解毒、清热燥湿之功效。诸药合用共消腹痛诸症。

4.3 小儿厌食症 是临床儿科常见病，其主要临床特征为较长时间食量减少、厌恶进食。最新的研究证实，小儿厌食症呈逐年递增趋势，对特别是城市儿童。该病会导致长期摄食不足，机体内营养不足，气血生化乏源，致使患儿体重减轻、营养不良，免疫力降低、生长发育减缓，进而诱发消化系统、呼吸系统疾病，对患儿的身体健康造成严重的影响。该病多因后天喂养不当、损伤脾胃、致使运化失司、造成脾胃虚弱，肝脾不和，发为该病。笔者善用健脾助运、调中消食、抑木扶土之法治疗该病。临床常用银芍四君子汤、消乳丸、保和丸、不换金正气散治疗。

验案三：张某某，男，5岁3个月，2019年4月18日初诊，近1个月来，不思饮食，饭量减少，急躁易怒，爱磨牙，脐周腹痛，夜间汗多，大便溏结，小便短少，舌红苔黄，脉数。查体：形体消瘦，面色萎黄，未见其他明显异常。诊为厌食症，给予银芍四君子汤治疗，组方：麸炒白芍12 g，茯苓、太子参、红土瓜、兰花参、荠菜花各9 g，炙甘草、炒乌梅、炒鸡内金、小枣、银柴胡、菊花各6 g，钩藤5 g。水煎服，1剂/d，连服5 d后，患儿饮食恢复，脾气见好，偶发腹痛，夜间睡觉安好，二便调，舌红苔白，脉弦。将上述方剂中的炒鸡内金、炒乌梅、菊花去掉，再服2剂后患儿诸症消除。

按：本例患儿为面色萎黄、食少纳呆、形体消瘦、大便溏结为脾虚之象；急躁易怒、磨牙、夜间汗多为肝旺之象；肝气横逆，致使脾气不畅，出现纳呆、厌食之证。故采用健脾疏肝之法治疗。方中麸炒白芍具有养血滋阴，柔肝止痛之功效；茯苓具有利水除湿、健脾和胃消水肿之功效；太子参具有健脾补气、生津润肺之功效；红土瓜具有清热利湿、凉血解毒、健脾补肾之功效；兰花参具有益气健脾之功效；荠菜花具有清热解毒、凉血止血健脾之功效；炙甘草具有调理脾胃、清热解毒之功效；炒乌梅具有涩肠止泻、生津止渴之功效；炒鸡内金具有健胃消食之功效；小枣具有安神助眠之功效；银柴胡具有清热凉血之功效；菊花具有疏散风热、平肝明目、清热解毒之功效；钩藤具有息风止惊，清热平肝。诸药合用共达消除厌食症患儿诸症之功效。

5 小 结

小儿脾胃薄弱、神志怯嫩，若因情志失畅、喂养不当，导致脾胃失司、肝失疏泄，皆可诱发脾胃疾病。因此，临床治疗因从健脾养胃护肝法着手，调畅气机、恢复健运、饮食安和则诸病消除。另外，小儿脾胃病需注意调养，如《幼科发挥·五脏主病》谓之“不专在医，唯调母乳，节饮食，慎医药，使脾胃无伤，则根本常固矣”。